Novidades da Ciência

Bruxismo é um tópico controverso e frequentemente discutido na odontologia. Isso levou a esforços internacionais recentes para alcançar um consenso e fornecer uma definição atualizada para uso clínico e de pesquisa.1,2 O conceito de bruxismo foi ampliado para abranger uma variedade de atividades musculares da mandíbula durante o sono e durante a vigília, incluindo atividades prolongadas e de longa duração típicas do apertamento muscular.
Existem estratégias para auxiliar a avaliação do bruxismo com alguns instrumentos, considerados como padrão ouro,2 mas são mais teóricos do que padrões de referência.3,4  

Os instrumentos atualmente disponíveis para o bruxismo do sono (BS) (polissonografia [PSG], eletromiografia [EMG]) brindam resultados para uma porção da atividade de BS, mas não para a quantidade total de trabalho muscular exercido pelos músculos da mandíbula durante o sono.5 Da mesma forma, na EMG para o bruxismo de vigília (BV), existem problemas técnicos para diferenciar os tipos de atividade muscular registrada. Assim, o BV pode ser mais facilmente avaliado por meio de uma avaliação momentânea ecológica. No entanto, apenas dados preliminares em adultos jovens estão disponíveis sobre essa abordagem, tornando ainda cedo para especular sobre quaisquer valores de normalidade de referência.6

Diante dessa situação, a evolução e ampliação do conceito de bruxismo ao longo dos últimos anos revelou a necessidade de reconceituar a complexa literatura sobre suas correlações clínicas, frequentemente inconclusiva, pois não reconhecia as diferentes atividades de bruxismo e sua natureza multidimensional.7,8 Com base nessas premissas, foi desenvolvida a ferramenta STAB, (Ferramenta Padronizada para a Avaliação do Bruxismo) um guia que tem como objetivo fornecer uma ferramenta para uma avaliação abrangente do bruxismo para facilitar a pesquisa e proporcionar uma melhor abordagem aos pacientes na clínica.9 Sua estrutura possui dois eixos: o Eixo A lida com a avaliação do bruxismo/MMA[JZ1]  (autorrelatos, avaliação clínica [sinais/sintomas/consequências], avaliação instrumental). O Eixo B trata da etiologia e dos fatores de risco e condições concomitantes associadas ao bruxismo/MMA.

Claramente, o STAB permitirá uma avaliação abrangente de indivíduos com possível bruxismo, juntamente com as possíveis consequências, causas e comorbidades da atividade. Porém, a grande extensão do STAB impede que a ferramenta seja: Aplicável, Econômica e Acessível, e a sua Precisão ainda necessita ser determinada (ver os 4 princípios ressaltados por Lobbezoo et al.)2 Por essa razão, como uma via paralela ao desenvolvimento do STAB, o Bruxism Screener (BruxScreen) foi desenvolvido para ser usado em projetos de pesquisa epidemiológica em larga escala e, especialmente, em práticas odontológicas gerais. Dependendo do resultado da avaliação com o BruxScreen, os clínicos podem optar por avaliar mais extensivamente a condição de bruxismo usando o STAB ou prosseguir com o manejo do bruxismo detectado e/ou suas consequências, sempre que indicado.

O objetivo deste artigo é descrever o desenvolvimento do BruxScreen e fornecer os resultados da fase de teste piloto e da avaliação de validade de face.
 
METODOLOGIA

Como um pré-requisito importante, os investigadores resolveram cumprir os 4 princípios descritos na introdução. Inicialmente, foram 3 investigadores especialistas no assunto que desenvolveram de maneira individual uma versão do BruxScreen, e posteriormente obtiveram a primeira versão do BruxScreen em conjunto.  Deve-se observar que o BruxScreen não é uma seleção de componentes do STAB. Em alguns casos, as ferramentas foram derivadas de ferramentas mais abrangentes e outras já existentes foram modificadas.
 
PARTE 1: Questionário de autorrelato (BruxScreen-Q)
Avalia tanto o comportamento do bruxismo em si quanto algumas das possíveis consequências negativas do bruxismo que ocorrem mais comumente, ou seja, sinais e sintomas de disfunções temporomandibulares (DTM).
 
Nesta seção, as perguntas são sobre a autopercepção da presença de apertamento e ranger de dentes durante a vigília e durante o sono. O BruxScreen-Q também avalia as DTM, tanto no que diz respeito aos aspectos de dor quanto aos aspectos de disfunção. Além disso, para coletar informações sobre sintomas não dolorosos comumente relatados no sistema músculo-esquelético outras perguntas foram formuladas para avaliar desconforto, sensibilidade, cansaço, tensão e rigidez. Finalmente, também foram feitas perguntas para coletar informações sobre a hora do dia em que os sintomas são presentes.
 
PARTE 2: FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA (BruxScreen-C)
Por meio deste formulário, o dentista avalia possíveis sinais extraorais e intraorais que podem estar associados ao bruxismo. Para isso, o dentista observa os músculos masseteres em duas condições: enquanto os músculos estão relaxados e enquanto estão contraídos. Respeito à inspeção intraoral dos tecidos não dentários, especialmente impressões hiperqueratóticas no lábio, bochecha e língua; úlceras traumáticas; e exostoses ósseas alveolares ou torus. Em relação à inspeção do desgaste dentário, já que o bruxismo está principalmente associado ao desgaste mecânico intrínseco das superfícies oclusais e incisais dos dentes, apenas essas superfícies devem ser avaliadas. Para isso, o módulo de triagem do Sistema de Avaliação de Desgaste Dentário (TWES) foi incluído no BruxScreen-C.10 E finalmente, o BruxScreen-C contém um item que pede ao dentista identificar se o desgaste dentário observado é principalmente mecânico, quimico ou tanto mecânico quanto químico.
 
PRINCIPAIS RESULTADOS
O estudo foi testado em 15 pacientes (10 mulheres, 5 homens; entre 18-82 anos), cirurgiões dentistas e estudantes de odontologia. Os participantes foram solicitados a responder sobre o conteúdo percebido e a interpretação dos itens. Os principais resultados obtidos foram os seguintes:
 
Compreensibilidade: A maioria dos pacientes relatou boa compreensão, tanto da explicação quanto das perguntas e opções de resposta. 

Viabilidade: Os participantes relataram que ambos questionários poderiam ser completados em um tempo de 5 e 10 minutos, respectivamente (Q,C). Além disso, todos os clínicos indicaram que a ferramenta seria fácil de implementar no ambiente odontológico. 

Diversos: Quatro pacientes questionaram qual opção de resposta selecionar em caso de não saber e três pacientes indicaram que preferiam menos opções de resposta. Dois dentistas sentiram falta de critérios de corte para estabelecer a presença de bruxismo, assim como uma indicação de como as respostas ao BruxScreen se traduziriam em estratégias de manejo para o bruxismo. 

As ultimas questões relatadas, são importantes e precisam ser estudadas com alta prioridade, pois somente quando essas questões forem esclarecidas, o BruxScreen se tornará legitimamente um instrumento de primeira escolha para a avaliação do bruxismo em estudos epidemiológicos em larga escala e na prática odontológica geral do dia a dia. É importante destacar que devem ser desenvolvidas: instruções que orientem aquele usando o STAB; ou uma árvore de decisão sobre o manejo do bruxismo detectado e suas consequências. No entanto, sempre será essencial estabelecer decisões clínicas quanto à presença ou ausência de bruxismo, bem como quanto ao seu manejo. Dessa forma, a adoção de critérios de corte relacionados ao BruxScreen não é necessária; pelo contrário, o BV e BS são melhor avaliados em um espectro contínuo.11 Também baseado nos resultados, foi adicionada uma opção de resposta “não sei” ao longo do BruxScreen-Q.
 
A validação de face como ferramenta, foi avaliada subjetivamente pela coleta de feedback sobre a ferramenta entre todos os autores deste artigo. Na ausência de padrões quanto à forma de avaliação, os resultados não puderam ser quantificados.12 Em vez disso, os autores concordaram que o BruxScreen provavelmente fornecerá uma avaliação válida da frequência das várias atividades musculares da mandíbula relacionadas ao BV e BS.
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após esses resultados do teste piloto e de avaliação da validade de face, a ferramenta foi desenvolvida com sucesso e está agora pronta para testes psicométricos mais profundos quanto à sua confiabilidade, validade de critério (contra medidas padrão-ouro baseadas no trabalho muscular para o BS e BV), sua capacidade de resposta à mudança e, mais importante, sua interpretabilidade.12 O objetivo final é a aplicabilidade do cirurgião dentista na clinica; o ambiente odontológico será o cenário perfeito para continuar com as avaliações da ferramenta.
 
 
REFERÊNCIAS
 
Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, Kato T, Koyano K, Lavigne GJ, de Leeuw R, Manfredini D, Svensson P, Winocur E. Bruxism defined and graded: an international consensus. J Oral Rehabil. 2013 Jan;40(1):2-4. doi: 10.1111/joor.12011. Epub 2012 Nov 4. PMID: 23121262.

Lobbezoo F, Ahlberg J, Raphael KG, Wetselaar P, Glaros AG, Kato T, Santiago V, Winocur E, De Laat A, De Leeuw R, Koyano K, Lavigne GJ, Svensson P, Manfredini D. International consensus on the assessment of bruxism: Report of a work in progress. J Oral Rehabil. 2018 Nov;45(11):837-844. doi: 10.1111/joor.12663. Epub 2018 Jun 21. PMID: 29926505; PMCID: PMC6287494.

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Rompré PH, Daigle-Landry D, Guitard F, Montplaisir JY, Lavigne GJ. Identification of a sleep bruxism subgroup with a higher risk of pain. J Dent Res. 2007 Sep;86(9):837-42. doi: 10.1177/154405910708600906. PMID: 17720851.

Lavigne GJ, Rompré PH, Montplaisir JY. Sleep bruxism: validity of clinical research diagnostic criteria in a controlled polysomnographic study. J Dent Res. 1996 Jan;75(1):546-52. doi: 10.1177/00220345960750010601. PMID: 8655758.
Bracci A, Djukic G, Favero L, Salmaso L, Guarda-Nardini L, Manfredini D. Frequency of awake bruxism behaviours in the natural environment. A 7-day, multiple-point observation of real-time report in healthy young adults. J Oral Rehabil. 2018 Jun;45(6):423-429. doi: 10.1111/joor.12627. Epub 2018 Apr 2. PMID: 29574964.

Svensson P, Jadidi F, Arima T, Baad-Hansen L, Sessle BJ. Relationships between craniofacial pain and bruxism. J Oral Rehabil. 2008 Jul;35(7):524-47. doi: 10.1111/j.1365-2842.2008.01852.x. PMID: 18557918.
Manfredini D, Lobbezoo F. Relationship between bruxism and temporomandibular disorders: a systematic review of literature from 1998 to 2008. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Jun;109(6):e26-50. doi: 10.1016/j.tripleo.2010.02.013. PMID: 20451831.

Manfredini D, Ahlberg J, Aarab G, Bracci A, Durham J, Ettlin D, Gallo LM, Koutris M, Wetselaar P, Svensson P, Lobbezoo F. Towards a Standardized Tool for the Assessment of Bruxism (STAB)-Overview and general remarks of a multidimensional bruxism evaluation system. J Oral Rehabil. 2020 May;47(5):549-556. doi: 10.1111/joor.12938. Epub 2020 Feb 17. PMID: 31999846.
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