Caderno SBDOF

A artrocentese da articulação temporomandibular (ATM) foi introduzida há 31 anos.¹  É considerada uma terapia minimamente invasiva,^2-4 indicada nos casos onde os tratamentos conservadores (dispositivo interoclusal, fisioterapia, fármacos, dieta branda) não produziram o resultado esperado.^5-7  Tal modalidade de tratamento é realizada em nível ambulatorial, no consultório ou em ambiente hospitalar, preferencialmente sob anestesia local,^3,5,8 com e sem sedação,  podendo ser realizada sob anestesia geral.^3,9,10 Tem curta duração, apresenta baixo custo, não deixa cicatriz e possibilita que o paciente retorne para sua residência logo após o término do mesmo.^11,12 

A artrocentese permite a lavagem do espaço articular superior, ou mais modernamente do inferior, empregando como técnica de imagem o ultrassom, durante o procedimento.^13-15 Esse último possibilita, também, a visualização do  disco e a presença de efusão.^16,17 Promove a  lise de aderências, via distensão hidráulica, elimina ou diminui os componentes inflamatórios intra-articulares, rompe aderências, normalizando os movimentos da mandibula.^1,3,5,18-24

A técnica tradicional utiliza duas agulhas inseridas de forma transcutânea no compartimento superior, por meio de dois pontos de punção, separados entre si com distâncias varíáveis.^1,25 Pode-se também empregar somente 1 ponto através do emprego de uma agulha, de agulhas concêntricas,  ou cânula.^19,25-30 Uma das agulhas, ou uma das porções da extremidade da cânula serve para a entrada do liquido de lavagem e a segunda, como saída.29-30 É mencionado que esse procedimento^13-15 pode ser, muitas vezes, difícil de ser realizado em função do diminuto espaço do compartimento articular, quer seja superior ou inferior, da presença de aderências ou adesividades, e, porque, muitas vezes, a punção dos recessos dos compartimentos (RC) é realizada  às cegas.³¹  

Definição

Trata-se de um procedimento^1,5,8,11,12 no qual circula um líquido (soro fisiológico^11,12 , ou solução de Ringer Lactato1) e/ou medicamentos (anti-inflamatório³², opioides³³, corticosteroide³⁴, solução viscoelástica^35, concentrado de plaquetas³⁶) com baixos riscos de complicações. 

Indicações

É empregada nos casos de distúrbios internos da ATM (DIATM)¹¹. Indica-se nos casos de deslocamento anterior do disco com e sem redução; em aderência do disco e em adesividades, em fase inicial, junto à fossa e/ou a vertente superior do tubérculo articular, com limitação da abertura da boca; em dor aguda intra-articular (sinovite/capsulite); nos casos de artrite reumatoide, degenerativa e em pacientes com ruído articular doloroso que ocorre durante a abertura e/ou fechamento da boca.^{1, 7,36-49}  

Técnica da Artrocentese 

Com o paciente acordado, isola-se a região temporal com o emprego de toca e micropore estéril do lado no qual se realizará o procedimento. Realiza-se antissepsia com solução de clorexidina 2%, iodofor aquoso ou substância similar em toda a face, com ênfase na região pré-auricular e orelha. Após, são colocados campos estéreis permitindo a visualização da orelha, parte do canto lateral da órbita e da região mandibular. Inicia-se pelo bloqueio do nervo aurículotemporal (NAT) com cloridrato de lidocaína a 2% sem vasoconstritor 1:100.000 com um tubete (1,8 mL), seguido da anestesia do nervo temporal profundo posterior e massetérico com um a dois tubetes, conforme a técnica descrita previamente ^5,11. Com isso, evita-se o desconforto e/ou dor do tipo em pressão que pode ocorrer quando se inicia o procedimento de lise e lavagem articular. Obtem-se dessa forma uma ótima analgesia da região, evitando a necessidade de sedação. Traça-se a a seguir uma linha reta, ou pontilhada, com azul patente e palito, junto à pele que vai da porção média do trago da orelha até o canto lateral do globo ocular (fig.1), a linha trago-cantal (LTC). Nessa, são marcados  um ou dois pontos para inserção da(s) agulha(s), de acordo com a técnica empregada. O primeiro ponto (PM), independente da técnica de artrocentese, ficará a uma distância de 10 mm do trago e 2 mm abaixo da LTC. Uma segunda marcação poderá estar localizada 3 mm à frente ou 4 mm atrás do PM, ou a 20 mm do trago e 10 mm abaixo dessa mesma linha (fig.2). Um abridor de boca estéril deve ser colocado sobre as arcadas dentais do lado contra-lateral ao da realização da artrocentese para possibilitar o deslocamento da cabeça da mandíbula para baixo e para frente, facilitando a abordagem ao recesso posterior do compartimento superior da ATM. 

Introduz-se uma agulha^1,25,29,30 30/0,7, 40/1,2, ou 40/0,8 mm no PM conectada a uma seringa de 5 mL no qual injeta-se de 1 a 4 mL de soro fisiológico (SF) a 0,9% ou solução de Ringer Lactato1 (SRL)  com o intuito de distender o espaço articular (fig.3). Após, uma segunda agulha deverá ser introduzida no compartimento distendido, à frente ou atrás da primeira agulha, conectada a um extensor de soro de 60 cm que se acopla a uma borracha de aspiração flexível e transparente, ligada a uma bomba a vácuo50, possibilitando a visualização da solução, sua fluidez, bem como orientando o fluxo da solução de forma célere (lavagem articular). Após, será conectada à agulha do PM um outro extensor de soro de 60 cm acoplado a uma seringa de 20mL para que se incie o procedimento propiamente dito.^{5,11,12,18,19,25,30} 

Figuras no final da página.

Volume empregado

A quantidade necessária de substância de SF ou SRL dependerá da técnica de artrocentese que o profissional emprega, bem como se é isolada ou combinada com outra substância. Segundo a literatura, pode-se empregar um volume de 50,⁵¹ 100,⁵² 300,⁵³  a até 500 mL.⁵⁴ 

Mecanismo de Ação

A artrocentese atua eliminando a pressão negativa intra-articular.¹² Pode remover aderências que estão presentes entre o disco, a fossa e o tubérculo articular  ou entre a cabeça da mandíbula e o próprio disco. Isso é obtido pela pressão do embolo da seringa sobre o proprio líquido no seu interior⁴² pela movimentação mandibular realizada pelo paciente durante o procedimento ou  às custas da própria manipulação da mandíbula pelo cirurgião auxiliar. Com isso, observa-se  uma  maior amplitude da  translação mandibular, da protrusão e da lateralidade, restabelecendo a normalidade do complexo articular.^{3,5,11,12,18,19,21-25,29,30} A redução ou eliminação da dor ocorre a partir da lise e lavagem articular que diminui ou elimina mediadores químicos pró-inflamatórios presentes em um ou nos dois compartimentos articulares.^24,29,30 Mas também pode estar associada à ação direta de medicamentos instilados sobre receptores de dor com localização intracapsular.^{11,12,29,30,38-40}

Complicações

Pode ocorrer sangramento perioperatório por lesão vascular, extravasamento de solução intra-articular em direção à superfice da pele, gerando edema e, dependendo da magnitude do mesmo, dor, equimose, ou hematoma periauricular, paresia do ramo zigomático ou temporal do nervo facial pelo bloqueio anestésico local ou paralisia total por traumatismo da agulha (rara), bradicardia e hematoma extradural. ^55-59  

Outros Tipos de Artrocentese

Técnica de Agulha Única

A técnica de agulha única (TAU) utiliza SF ou SRL junto ao recesso posterior, ou seja, 10 mm anterior e 2 mm inferior à LTC, podendo associar movimentos de abertura e fechamento da boca durante o procedimento, além de um bombeamento e aspiração da substância empregada, pumping.⁶⁰ As vantagens que essa técnica tem em relação à artrocentese tradicional com duas agulhas1 são: menor tempo de execução; acesso mais seguro e estável; menor risco de lesão nervosa do VII par devido ao menor trauma da intervenção, assim como, possivelmente, menos dor no pós-operatório devido a menor manipulação cirúrgica. Todo esse processo deve ser realizado com dez repetições (com um volume total de cerca de 40 mL). Essa técnica está indicada em articulações com hipomobilidade, com fortes aderências ou em articulações com alterações degenerativas que tornam difícil a inserção da segunda agulha. A TAU tem apresentado resultados promissores ao longo dos anos.⁶¹ 

Cânula de Dupla Agulha

Emprega-se um dispositivo metálico de aço inox que possui dois tubos de irrigação e aspiração fundidos. O comprimento da cânula pode variar de 40 mm³⁰ a 80 mm e os diâmetros do tubo (DT)²⁶ podem ser de 5 a 8 mm. O diâmetro do trocáter tem uma dimensão levemente menor que os DT. A cânula com o trocáter é introduzida no compartimento superior da articulação, usando como guia a linha TCL. Após, o trocáter é removido do tubo de irrigação e uma seringa contendo a solução desejada é injetada promovendo a lavagem articular.³⁰ Essa técnica pode ser realizada com e sem pressão (com a seringa ou bolsa de solução salina fixada a um metro de altura da face do paciente). É de fácil execução, sob anestesia local, emprega volumes que podem variar de 50⁵¹ a 500 mL⁵⁴, e possibilita lise de aderências e lavagem articular.²⁶  

Cânula Única de Shepard

Trata-se de um dispositivo metálico, manufaturado, que possui duas agulhas fundidas com lumens independentes. Em uma extremidade injeta-se o volume da substância desejada e, na outra extremidade, reflui a substância com a presença de mediadores inflamatórios presentes no compartimento superior da ATM. Apresenta um acompanhamento de muitos anos com excelente resultado.⁶²

Efetividade das diferentes substâncias empregadas na artrocentese

Artrocentese isolada, com e sem anti-inflamatório não esteroide, e substância viscoelástica

Essa pesquisa⁶³ teve como objetivo comparar clínica e radiologicamente, através de ressonância magnética (RM), o efeito da injeção intra-articular de metilprednisolona, ​​hialuronato de sódio e tenoxicam após artrocentese com o da artrocentese isolada em pacientes com deslocamento do disco sem redução (DDSR). A totalidade da amostra foi composta de quarenta e quatro pacientes divididos aleatoriamente em quatro grupos de tratamento: Grupo 1, artrocentese isolada; Grupo 2, artrocentese e acetato de metilprednisolona; Grupo 3, artrocentese e hialuronato de sódio; Grupo 4, artrocentese e tenoxicam.  A amplitude de abertura máxima da boca (AMB), dos movimentos laterais, intensidade da dor e sensibilidade da ATM e nos músculos da mastigação à palpação foram mensurados antes do tratamento, em 1 semana e 1, 3 e 6 meses após o tratamento. A posição do disco, presença ou ausência de redução do disco, nível de efusão, movimento articular e espaço articular também foram avaliados por meio de RM antes do tratamento e 6 meses após o mesmo. Não foram encontradas diferenças significativas com respeito ao sucesso terapêutico entre os quatro grupos. Os achados de RM não variaram significativamente entre os grupos, mas os achados desse tipo de imagem pré e pós-operatória variaram significativamente nos quatro grupos (p <0,001). De acordo com os dados desse estudo, pode-se concluir que tanto a artrocentese isolada, quanto a artrocentese com acetato de metilprednisolona, hialuronato de sódio ou tenoxicam, são métodos igualmente eficazes e promissores no tratamento dos DDSR da ATM.

Substância Viscoelástica empregada nos compartimentos articulares 

Certos autores⁶⁴ compararam o efeito de infiltrações de ácido hialurônico (AH) em pacientes com alterações osteoartríticas (AO) e portadores de DDSR. As avaliações foram realizadas através de exame clínico e por tomografia computadorizada de feixe cônico, antes do tratamento e em 3 e 9 meses após. A totalidade da amostra era de 141 pacientes, distribuídos aleatoriamente em 2 grupos que receberam essas infiltrações nos compartimentos superior e inferior da ATM. Cento e vinte e seis pacientes retornaram para as avaliações de 3 meses e 74 retornaram para as de 9 meses. O remodelamento da cabeça mandibular e a função da ATM mostraram melhora na maioria dos pacientes após o tratamento. Não houve diferenças significativas na abertura máxima da boca entre os dois grupos em 3 e 9 meses. Infiltrações com AH dos compartimentos articulares são métodos eficazes para o tratamento do DDSR e da AO. A infiltração de AH no compartimento articular inferior parece resultar em melhor reparação remodeladora da cabeça da mandíbula e melhora na função mandibular.

Artrocentese e opioide 

A técnica é similar à convencional descrita por certos autores. 1 A articulação é lavada com 50 mL de solução salina a 0,9% e, ao final do procedimento, introduz-se 1mL de morfina (10 mg) seguido por manipulação delicada. Um estudo realizado em 2006³³ avaliou 405 artrocenteses em 298 pacientes durante o período de 10 anos (1993-2002). A principal variável quantificada foi a dor temporomandibular. Essa foi avaliada, por meio  da escala visual analógica (EVA), antes da artrocentese, em 30 dias, 180 dias e após 1 ano do procedimento. Os escores de dor diminuíram significativamente após esse procedimento. A combinação de artrocentese da ATM associada com injeção de morfina intra-articular reduziu a artralgia temporomandibular em aproximadamente 90% dos pacientes. 

Artrocentese com e sem hialuronato de sódio 

Essa pesquisa⁶⁵ buscou investigar a eficácia da artrocentese da ATM com e sem injeção de hialuronato de sódio (HS) no tratamento de pacientes com distúrbios temporomandibulares. Um total de sessenta e duas ATM, em 34 homens e 28 mulheres, com idade entre 20-65 anos, compuseram a amostra desse estudo. As variáveis estudadas foram limitação da abertura da boca, dor na ATM e ruídos articulares durante a função. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2 grupos: no primeiro foi empregado artrocentese e injeção intra-articular de HS e no segundo, apenas artrocentese.  A totalidade da amostra apresentava pacientes com deslocamento do disco com redução e sem redução. A avaliação clínica foi feita antes do procedimento, imediatamente após o procedimento, 1 semana e 1, 3 e 6 meses pós-operatórios. A intensidade da dor na ATM foi avaliada usando a EVA. A abertura máxima da boca e os movimentos laterais da mandíbula também foram registrados em cada visita de acompanhamento.  Em ambos os grupos, houve um aumento da abertura máxima da boca, dos movimentos laterais e da função, redução da dor e do ruído da ATM. Embora os pacientes tenham se beneficiado de ambas as técnicas, a artrocentese com injeção de HS pareceu ser superior à artrocentese isolada.

Artrocentese combinada com plasma rico em plaquetas versus artrocentese isolada 

Este é um estudo⁶⁶ que teve como objetivo comparar duas modalidades de tratamento em pacientes com DTM, uni ou bilateral, com estágio III, IV e V de Wikes.  A amostra foi composta por 24 pacientes, divididos de forma randomizada, em dois grupos: no primeiro, empregou-se injeção de 0,5 mL de AH em combinação com 0,5 mL de plasma rico em plaquetas (PRP) na ATM, por sessão (4 aplicações), com intervalo de 14 dias entre as mesmas. No segundo grupo, foi utilizado 1mL de AH por sessão, com o mesmo intervalo de dias entre as sessões.  A média de idade foi de 30,58 e 23,92 anos no primeiro e segundo grupo, respectivamente. As variáveis avaliadas foram dor na mastigação, eficiência mastigatória, sons articulares, AMB e limitação funcional no movimento mandibular. Essas tiveram um seguimento de duas semanas, 1, 3 e 6 meses após a última injeção. Houve um alívio dos sinais e sintomas em ambos os grupos ao longo dos períodos de acompanhamento. Houve diferenças significativas entre os grupos em relação à dor na mastigação, eficiência mastigatória, AMB e limitação funcional ao final do período de seguimento. Esse estudo sugere que a injeção de AH e PRP proporciona melhores resultados em pacientes com DTM em comparação com a injeção de AH isolada. Possivelmente, tal resposta terapêutica se deva às propriedades do AH e do PRP.

Artrocentese combinada com fibrina rica em plaquetas, versus artrocentese isolada

Este estudo⁶⁷ teve como objetivo avaliar e comparar a eficácia de injeção intra-articular de fibrina rica em plaquetas injetável (i-PRF) após a artrocentese, comparada com artrocentese isolada, no tratamento de 40 pacientes com deslocamento do disco com redução da ATM. Esse diagnóstico clínico foi confirmado pelo exame de RM. A totalidade da amostra foi dividida em 2 grupos iguais. No primeiro (controle), foi realizada somente artrocentese com SRL. No II grupo (estudo), foi feita uma combinação de artrocentese 100 mL e injeção intra-articular com 1,5 mL de i-PRF. As variáveis ​​estudadas incluíram a intensidade da dor, avaliada pela EVA, distância interincisal máxima (DIM) e movimento lateral (ML) avaliados em milímetros, além dos ruídos articulares. As avaliações foram feitas no pré-operatório, 1 semana, 3 meses e 6 meses após. Observou-se uma redução estatisticamente significativa na intensidade da dor, no som articular, aumento na DIM e no movimento lateral no grupo de estudo, quando comparado ao grupo controle. Além disso, as diferenças entre o pré e o pós-operatório em todos os parâmetros avaliados, em ambos os grupos, mostraram uma melhora estatisticamente significante no pós-operatório.

 Comportamento do complexo disco-cabeça mandibular frente à artrocentese

Um trabalho⁵³ avaliando 234 pacientes com DDSR durante 12 anos, empregando exame clínico e RM inicial e após 3-4 meses, revelou que, após a artrocentese, em 6,12% dos casos não houve mudança da posição do disco; em 14,69% dos pacientes, o disco permaneceu na posição inicial, com movimento anterior e inferior da cabeça da mandíbula (CM), durante a abertura bucal. Em 79,19% dos casos, houve movimentação anterior e inferior do conjunto CM - disco em relação ao tubérculo articular. Pode-se concluir que essas mudanças posicionais da CM e/ou do disco, após o emprego da artrocentese, reduzem ou eliminam a dor e aumentam a distância interincisal máxima em pacientes com DDSR.

Considerações Finais

Novas pesquisas devem ser realizadas para que se possa definir qual a técnica de artrocentese e quais as substâncias a serem empregadas em cada um dos diferentes DIATM. Ainda, se a técnica será feita uma única vez ou em ciclos, o intervalo de tempo entre os mesmos e em qual(is) compartimento(s) articular (es). Deve-se procurar, na medida do possível, realizar exames de imagem, pré e pós-procedimentos, como RM e tomografia, verificando se houve ou não mudança morfológica do disco e de sua posição nos DIATM, bem como avaliar o comportamento da CM e do tubérculo articular frente a essas terapias. Houve neoformação óssea? Desapareceu a lesão cística pré-existente, o edema, o processo degenerativo? Restabeleceu-se uma nova anatomia mais próxima da normalidade? Todas essas são perguntas que ainda necessitam de respostas, a fim de que se possam definir protocolos adequados. A artrocentese propriamente dita, guiada por ultrassom, combinada com terapias conservadoras, é o presente e o futuro dos tratamentos dos DIATM.