Caderno SBDOF

A dor orofacial (DOF) é um ramo relativamente novo da odontologia e tem gradualmente ganhado destaque em diferentes áreas das ciências da saúde. Com uma característica ambulatorial, de forte enfoque na busca do diagnóstico, no planejamento do tratamento e no uso inicial de modalidades terapêuticas conservadoras, nas últimas décadas viu-se diante de uma oferta avassaladora de novas tecnologias e procedimentos. Por certo, muitas dessas opções, à medida que os estudos foram evoluindo, mostraram-se por fim inócuas, supérfluas ou mesmo prejudiciais à saúde do paciente, mas ainda hoje seguem sendo bastante difundidas por estratégias de marketing eletrônico.

Este artigo destaca os  avanços em tecnologia clínica e educação comunitária ou profissional em DOF que, por um ou outro motivo, seja pela prévia validação em testes científicos, pelo potencial presumido de benefício ao profissional, ao paciente ou à comunidade ou pela simples praticidade, prenunciam um real avanço na área.

Esses desenvolvimentos incluem imagens de diagnóstico, medicina de precisão, tratamento personalizado, neuromodulação, farmacoterapia, procedimentos minimamente invasivos, neuroplasticidade e reabilitação, inteligência artificial (IA) e muito mais. Destaca-se que muitas dessas modalidades ainda cumprem ou cumprirão processos finais de aceitação, validação, testagem, desenvolvimento e difusão, tão esperados e desejáveis, embora muitas vezes ignorados.

Dentro do cenário dinâmico dos cuidados de saúde dental, o domínio da dor orofacial tem testemunhado um progresso notável. Este ramo da ciência odontológica se cruza com uma ampla gama de disciplinas, incluindo medicina, psicologia, sociologia, linguística e filosofia.

A dor orofacial abrange o entendimento e o gerenciamento da dor experimentada na cavidade oral, na face e na cabeça, até mesmo de fontes distantes, como o torax ou a região cervical.1 pesquisadores e especialistas enfrentam o desafio da atualização de informações e encaram continuamente novos estudos, métodos de diagnóstico, abordagens de tratamento e estratégias em educação em dor. As seções subsequentes descrevem algumas das áreas de discussão essenciais e em evolução neste campo. Essas ferramentas são discutidas no contexto das evidências científicas e de considerações éticas para os pacientes.
 
1. Avanços em técnicas de diagnóstico de imagem

O diagnóstico preciso é crucial para o tratamento eficaz da dor orofacial. Inovações recentes em técnicas de diagnóstico de imagem revolucionaram nossa capacidade de identificar problemas subjacentes à observação clínica imediata. As tecnologias de imagem 3D de alta resolução, incluindo a tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT, sigla em inglês), oferecem informações detalhadas sobre estruturas e tecidos orofaciais para certos distúrbios da articulação temporomandibular (ATM),2 e técnicas avançadas de imagem estão sendo cada vez mais empregadas para a investigação do nervo trigêmeo.

A recente tecnologia de neuroimagem por ressonância magnética detecta alterações microestruturais ao longo do trajeto do nervo e suas relações com estruturas vasculares, monitorando também a regeneração pós-tratamento.3

A integração da inteligência artificial e do aprendizado de máquina aprimora ainda mais a precisão das imagens dedicadas a diagnósticos da ATM.4 Dado que frequentemente a dor não é discernível por recursos tecnológicos de qualquer natureza, os exames de imagem devem ser levados em consideração sempre que há suspeita de alterações estruturais anatômicas relacionadas à dor não prontamente detectadas pelo exame clínico regular, sob forte escrutínio ético para se evitar imposição de demandas desnecessárias ou que gerem riscos indevidos como exposição à radiação ionizante ou à contrastes endovenosos.
 
2. Medicina de precisão e abordagens de tratamento personalizado

A era da medicina personalizada, considerada o futuro da área médica, estende-se ao tratamento da dor orofacial. O perfil genético e o diagnóstico molecular gradativamente permitem abordagens de tratamento idividualizado com base nas predisposições genéticas dos pacientes, histórias médicas e respostas à medicação. Essa estratégia personalizada aumenta a eficácia do tratamento e minimiza os efeitos colaterais. Marcadores genéticos têm o potencial de prever a capacidade de resposta dos pacientes a medicamentos, levando a estratégias de gerenciamento mais direcionadas.5

Um exemplo bastante discutido é a influência da Catecol-O-metiltransferase (COMT), uma enzima responsável pela degradação das catecolaminas e reguladora da neurotransmissão dopaminérgica, adrenérgica e noradrenérgicana na modulação da dor (e também para uma série de distúrbios neurológicos e psiquiátricos, como o transtorno bipolar).

Uma supressão da enzima poderia em tese levar ao aumento na sensibilidade à dor mecânica e térmica, sendo bloqueada por fármacos antagonistas-β não seletivos, como o propranolol. Os genes responsáveis pela produção ou ação da enzima e suas variações (polimorfismos) foram detectados e implicados em maior ou menor susceptibilidade á dor, gerando possíveis fenótipos pró ou anti-nociceptivos.

Embora amplamente investigado por estudos em modelos animais ou imagens de ressonância magnética e envolvido com o sistema opioide endógeno, seu papel e influência na sensibilidade à dor tem sido debatido. Hoje a evidência aponta para um efeito menor dos haplótipos COMT na sensibilidade à dor e para alterações mais conectadas ao comportamento da dor em situações limite.6
 
3. Técnicas de neuromodulação para gerenciamento da dor

Técnicas de neuromodulação como estimulação magnética transcraniana (TMS, sigla em inglês) e estimulação nervosa elétrica transcutâneo (TENS, sigla em inglês) oferecem abordagens alternativas para dor orofacial crônica.

Esses procedimentos não invasivos modulam a atividade nervosa, proporcionando alívio adicional ou atuando como uma alternativa aos medicamentos para a dor.7,8 A TMS mostrou alguma eficácia na redução da intensidade da dor em condições como neuralgia do trigêmeo, dor facial idiopática persistente e neuralgia pós-herpética.9 Da mesma forma, métodos de radiofrequência invasivos e não invasivos direcionados aos músculos, articulações ou nervos contribuem para a modulação da dor em pacientes complexos.10,11

Todos compartilham o mesmo princípio geral de implantes neuromoduladores que aplicam estímulos elétricos sobre a medula espinhal (neuroestimulação medular para interromper os sinais de dor transmitidos da medula para o cérebro). Em geral, para a área orofacial, a evidência é considerada de baixa a moderada, com efeito pouco significativo para condições psicológicas ou qualidade de vida; não obstante, esses recursos eventualmente podem ser usados como um tratamento alternativo (ou complementar) para a dor orofacial.
 
4. Terapias medicamentosas inovadoras

A indústria farmacêutica contribui significativamente para o gerenciamento da dor orofacial através de novas formulações de medicamentos direcionados a vias neurofisiológicas específicas, impactando condições como DTM e Neuralgia do Trigêmeo.12,13 Esses medicamentos mantêm o potencial para alívio da dor, a prevenção de situações de dor e melhora da qualidade de vida.

O Cloridrato de Tapentadol é um recente analgésico com duplo mecanismo de ação, sendo agonista de receptores mu-opióide, provoca também a inibição da recaptação de noradrenalina pela mesma molécula. É indicado para alívio da dores de intensidade moderada a grave e possui um melhor perfil de efeitos colaterais quando comparado a outros opióides e medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais.14

A Vixotrigina, um bloqueador de canais de sódio voltagem-dependente de amplo espectro e de ação periférica e central, é um novo medicamento direcionado ao tratamento da Neuralgia do Trigêmeo e outras condições de dor neuropática, como a Neuropatia de Fibras Pequenas. Mostrou-se bem tolerado e é uma alternativa para fármacos mais consagrados, mas com um  espectro maior de efeitos colaterais, como a carbamazepina.15  

Desnecessário seria citar que o uso de qualquer medicamento deve seguir um processo judicioso de avaliação e decisão - e em especial fármacos de incorporação recente devem ser utilizados com cautela, devido ao menor número de pesquisas dedicadas, também ao grande apelo à novidade reforçado pelo marketing farmacêutico.
 
5. Avanços em procedimentos minimamente invasivos

Procedimentos minimamente invasivos estão transformando intervenções em dor orofacial, seja  oferecendo riscos reduzidos ou recuperações mais céleres, combinadas com os recursos terapêuticos tradicionais. Técnicas como injeções de toxina botulínica para dor muscular, com efeitos de redução da atividade eletromiográfica e de analgesia periférica e possivelmanete central16 e a artrocentese para a ATM, a lavagem intrarticular destinada à remoção de debris e mediadores inflamatórios17 fornecem melhores resultados clínicos e conforto ao paciente.

Ainda, os métodos regenerativos por fatores de crescimento celular oriundos do sangue autólogo ativam processos que podem acelerar a recuperação do tecido em determinadas patologias articulares temporomandibulares degenerativas, espelhando o que se obteve, na medicina, pelo gerenciamento de alterações do joelho.18 Bastante utilizados e difundidos nos tempos atuais, é digno de nota que para a dor orofacial há a necessidade de mais pesquisas para evidenciação de seus efeitos terapêuticos e riscos associados.

As características próprias e contraindicações dos pacientes candidatos a receberem os procedimentos, assim como sua cooperação para com procedimentos levemente invasivos utilizando agulhas devem ser considerados. A evidência disponível é em geral de baixa a moderada.
 
6. Neuroplasticidade e reabilitação

O entendimento da neuroplasticidade levou a estratégias inovadoras de reabilitação, integrando exercícios de treinamento cerebral, terapia cognitiva comportamental e técnicas de atenção plena.19 Essas abordagens remodelam a percepção da dor e aprimoram o bem-estar mental. Os aplicativos de smartphones desempenham um papel na avaliação e gerenciamento do bruxismo, um fator de risco para distúrbios temporomandibulares.”20 O bruxismo tem duas manifestações circadianas distintas: ocorre durante o sono (bruxismo do sono) ou durante a vigília (bruxismo de vigília).

Especialmente o último é considerado um comportamento propenso a ser avaliado e gerenciado por aplicativos dedicados para smartphones, para uso em tempo real (avaliação momentânea ecológica). Fornece, com baixo risco, opções terapêuticas e também dados epidemiológicos.21 Dispositivos eletromiográficos em miniatura de canal único para diagnóstico de bruxismo do sono/vigília são aprimorados.

Com potencial para alavancar a pesquisa (já que dados eletromiográficos dos músculos elevadores da mandíbula usando a polissomnografia tradicional com gravação audiovisual são de obtenção complexa e cara) ainda passam por avaliação para pontos de corte com sensibilidade e especificidade ideais.22,23 A evidência disponível de eficácia e acurácia é em geral de baixa a moderada.
 
7. Educação, IA, Aprendizado de Máquina e Cuidado em Saúde

O campo de dor orofacial ainda enfrenta desafios globais no seu pleno reconhecimento como especialidade e na sua implementação definitiva em escolas de odontologia.24 A inteligência artificial (IA) e o aprendizado de máquina impactam a educação, facilitando e organizando a coleta de informações. No entanto, geram preocupações sobre a qualidade do que é consumido e processado pela comunidade ou por alunos e profissionais de odontologia.

Os processos de revisão por pares aumentam a credibilidade da publicação científica, e a IA aqui também pode ajudar filtrando informações científicas precisas, válidas e confiáveis.25 O gerenciamento digital tem o potencial de enriquecer algoritmos de diagnóstico, impedindo sobreposições das definições ou de critérios utilizados, em especial para certas condições dolorosas persistentes como a dor facial (ou dentoalveolar) facial idiopática persistente, ou ainda a dor orofacial neurovascular ou a neuropatia pós-traumática trigeminal.26,27 A IA baseada em tecnologia e aprendizado de máquina são integrados ao gerenciamento da dor orofacial por meio de aplicativos disponíveis em dispositivos tecnológicos pessoais de uso rotineiro (wearables) e plataformas de telessaúde, aumentando a adesão e o envolvimento do paciente no curso do tratamento.
 
Em conclusão, o campo de dor orofacial prepara-se para uma escalada de avanços transformadores, impulsionados pela tecnologia, medicina personalizada e uma compreensão mais profunda dos mecanismos de dor. Os profissionais deste domínio são constantemente desafiados a oferecer cuidados seguros, eficazes e abrangentes, mantendo-se críticos e permanecendo na vanguarda desses desenvolvimentos.