Autores: Profa. Dra. Karina Helga Turcio de Carvalho, Dra. Liete Maria Liarte Figueiredo Zwir e Prof. Dr. Rodrigo Lorenzi Poluha
INTRODUÇÃO
Queixas de limitação de mobilidade mandibular, dor e ruídos na articulação temporomandibular (ATM) são comuns na rotina odontológica e fazem parte das principais disfunções temporomandibulares (DTMs) articulares1. Somente compreendendo as características dessas condições é possível estabelecer um diagnóstico assertivo e um tratamento de sucesso2.
QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS DTM ARTICULARES?
Didaticamente é possível separar as principais DTM articulares em três grupos: inflamatórias, desarranjos internos e degenerativas3. É também válido lembrar que mais de uma patologia ou condição articular podem ser encontradas em um mesmo indivíduo e até em uma mesma ATM.
Embora várias desordens articulares sejam indolores, a Artralgia ou dor articular na ATM, gerada ou intensificada por movimentos mandibulares, corresponde a 35,2% dos diagnósticos de DTM articulares e pode indicar a presença de uma resposta inflamatória ativa nas estruturas locais4,5. A etiologia dessa condição está relacionada a uma sobrecarga articular advinda de macro e micro traumas diversos que superam a capacidade adaptativa do indivíduo6. O diagnóstico é clínico e feito através de uma história positiva de dor na região articular reproduzida por testes de provocação (palpação e teste de sobrecarga da ATM)3.
Os desarranjos internos são condições envolvendo alterações de posição das estruturas articulares, resultando em uma variedade de sinais incluindo desde ruídos a travamentos articulares6. Os principais desarranjos são os Deslocamentos de Disco com (DDCR) e sem redução (DDSR)7 (Figuras 1 e 2), que correspondem, respectivamente, a cerca de 42% e 35% dos diagnósticos de DTM articulares4. Usualmente, os deslocamentos decorrem da perturbação do relacionamento harmônico de diversos fatores articulares que mantém o disco em posição de normalidade8. O DDCR é caracterizado por uma abertura bucal normal, mas com trajetória desviada, associada a ruídos denominados estalidos – principais queixas desses pacientes9. No DDSR, a trajetória de abertura da boca é defletida, podendo ou não haver limitação de amplitude (travamentos fechados) e dor articular dependendo da cronicidade do caso – sendo que, quando presentes, são as principais queixas desses pacientes10. Embora essas características permitam uma identificação por inferência clínica, o diagnóstico final dessas condições é realizado por meio de ressonância magnética (RM)3. Há também condições associadas ao deslocamento do complexo cabeça da mandíbula/disco como a subluxaçãoda ATM, gerando a impossibilidade de fechamento bucal (travamento aberto)6,11.
Ainda que remodelações ósseas sejam comuns em exames de imagens, especialmente em idosos, e, quando assintomáticas, não requerem tratamento12, a ATM pode ser acometida por patologias degenerativas, que podem ou não ser acompanhadas por sintomatologia dolorosa, o que varia ao longo do tempo. A prevalência das condições degenerativas envolvendo as ATMs variam amplamente com taxas entre 1,8% e 15,9% dos diagnósticos clínicos de DTM articulares4,13. Em linhas gerais, embora essas patologias possam ser secundárias a doenças sistêmicas, usualmente decorrem de um desequilíbrio bioquímico local entre processos reparativos e degenerativos dos condrócitos14. Ruídos articulares do tipo crepitação e dor articular são as principais queixas desses pacientes15. Em casos graves, o formato da cabeça da mandíbula é alterado drasticamente e o paciente também pode apresentar alterações oclusais como mordida aberta anterior e/ou posterior4. O diagnóstico dessas condições é mais preciso quando associado aos exames de imagem3,4.
COMO O ESPECIALISTA EM DTM ABORDA AS PATOLOGIAS ARTICULARES?
A abordagem dessas patologias é baseada no correto diagnóstico, uma vez que terapias assertivas só são possíveis quando se reconhece a condição clínica que deve ser tratada. O diagnóstico clínico é uma condição sine qua non para se planejar o manejo da DTM e esse deve ser baseado em evidências científicas. Obviamente que os exames de imagem representam uma ferramenta valiosa, mas são complementares ao exame clínico e não devem ser usados rotineiramente para todos os pacientes, sendo indicados especialmente para diagnósticos clínicos incertos ou casos refratários1,6,16 e sempre baseados nas necessidades clínicas de cada paciente.
De forma geral, o manejo das DTM articulares objetiva a diminuição da dor, da sobrecarga e a restauração da função para o retorno do paciente às suas atividades diárias.6 Os sinais e sintomas de DTM podem ser passageiros e auto limitantes17 e são mais brandos nos idosos89. Sendo assim, a recomendação do Consenso Internacional Baseado em Evidência para Riscos e Benefícios é de que as terapias sejam conservadoras e reversíveis17. (Figura)
A redução da dor articular é o primeiro objetivo da abordagem terapêutica, o que, consequentemente, impactará na melhoria dos movimentos e da função. A abordagem inicial é feita com a “educação em dor”19, que inclui orientação e controle de fatores predisponentes e/ou perpetuantes como parafunções, mudança temporária na consistência dos alimentos ingeridos para evitar a dor, higiene do sono, dentre inúmeros outros. O retorno aos hábitos alimentares deve ocorrer de acordo com a redução da sensibilidade dolorosa19. Outra ferramenta é o tratamento medicamentoso que reduzirá a inflamação e facilitará a implantação de exercícios mandibulares. Para isso, o clínico deve estar familiarizado com as medicações, bem como com seus efeitos adversos6. Programas de exercícios mandibulares20 e terapias manuais21-22 podem ser indicados com o objetivo de treinar o paciente a evitar atividades que causem injúria, mobilizar as ATM e melhorar a amplitude dos movimentos mandibulares20. Em pacientes que apresentam bruxismo de vigília, orientações e avaliação por métodos ecológicos como aplicativos em “smartphones” são importantes tanto para o diagnóstico da presença do bruxismo quanto para a sua conscientização e controle23-24.
O uso dos dispositivos intraorais ou placas estabilizadoras é indicado para pacientes que apresentam bruxismo do sono, como mecanismo de proteção aos dentes e diminuição da sobrecarga articular. Entretanto, é importante ressaltar que outras terapias podem atuar na melhoria dos sinais e sintomas25, especialmente quando não há evidência de bruxismo e sobrecarga articular. O uso da artrocentese e infiltrações articulares é indicado para casos refratários de dor articular, mas não como conduta inicial26.
Nos desarranjos internos das ATM, a alteração mecânica do movimento cabeça da mandíbula/disco pode ou não gerar ruídos, dor ou limitação. Alterações em tecido duro não mostraram associação estatística com alterações de tecido mole27, o que demonstra que a presença dos desarranjos internos não representa, necessariamente, uma evolução para doenças degenerativas. Sendo assim, o tratamento dos desarranjos também segue a conduta conservadora e deve evoluir de acordo com a necessidade de cada caso. Além disso, a presença de ruídos articulares e diagnósticos articulares como deslocamentos de disco e doenças degenerativas tem fraca correlação com a intensidade de dor e disfunção28.
O manejo do DDCR pode ocorrer de 3 maneiras: 1 - Nos casos onde o estalido não representa a queixa do paciente, mas é identificado pelo profissional durante a avaliação clínica e não está associado à dor articular: são recomendadas apenas orientações aos pacientes para que ele se sinta seguro; 2 - Quando o estalido for a queixa do paciente por representar um desconforto social ou associado ao movimento mandibular: o protocolo terapêutico deve incluir procedimentos com o objetivo de melhorar a movimentação e diminuir o ruído articular através da viscosuplementação e exercícios mandibulares específicos; 3 - Quando o estalido é acompanhado de artralgia: o tratamento deve ser inicialmente direcionado à dor e à inflamação29.
No DDSR, a recaptura do disco articular no movimento de abertura bucal não ocorre. Esta alteração pode acontecer de forma aguda, causando limitação de movimentação mandibular e deflexão para o lado afetado (se o DDSR é unilateral) ou ocorrer de forma crônica, na qual o disco sofre alteração de forma e não causa impedimento na movimentação10. O manejo do DDSR deve considerar a presença de dor e limitação: 1 - DDSR com limitação de abertura bucal (abertura inferior a 40mm): deve ser priorizado o controle da dor, quando presente, seguido de terapias manipulativas e exercícios fisioterápicos para o aumento da amplitude de movimento. Quando o travamento é recente, a manobra manipulativa da mandíbula pode ser realizada na tentativa de realizar a recaptura do disco articular. A queixa de limitação repentina de limitação de abertura é um sinal clínico importante e a imagem de RM demonstra a permanência do disco fora de sua posição3; 2 - DDSR sem limitação de abertura: o diagnóstico clínico pode não ser possível, pois a abertura bucal não está limitada, mas o disco deslocado será visível no exame de RM. O tratamento é direcionado à dor, quando presente, e ao controle de sobrecarga articular e de fatores associados, caso existam.
A subluxação da ATM é uma condição em que a cabeça da mandíbula ultrapassa anteriormente a eminência articular durante a abertura bucal e trava a articulação brevemente em uma posição aberta, sendo possível o retorno pelo auto manejo pelo próprio paciente ou por um profissional habilitado. O paciente pode apresentar histórico de travamento anterior, sendo que também pode ocorrer durante o exame clínico3. Em pacientes que apresentam recorrência, é importante a aplicação de terapias preventivas como orientação para evitar abertura excessiva e exercícios mandibulares de fortalecimento e estabilização articular30. As soluções cirúrgicas como a eminectomia31 e outras técnicas também podem ser indicadas em casos refratários.
As remodelações ósseas da ATM são comuns, especialmente com o avanço da idade, e frequentemente estão associadas com a presença de crepitação. Normalmente são indolores não necessitam de tratamento. As doenças degenerativas, quando agudas e presentes somente na ATM, são dolorosas, podem impactar a movimentação mandibular e a qualidade de vida e, portanto, requerem manejo clínico pelo cirurgião dentista6. O manejo da doença articular degenerativa na ATM deve ser iniciado com o controle da dor, inflamação e da sobrecarga articular. O diagnóstico clínico é feito pela detecção da presença de ruídos articulares (crepitação) e dor, além de sinais observados em exames de imagem, como cisto subcondral, erosão, esclerose generalizada e osteófitos. A artrocentese, associada ou não a outras substâncias (como ácido hialurônico, corticóides ou plasma rico em plaquetas), é uma ferramenta útil em casos refratários, mas não deve ser utilizada como terapia inicial, uma vez que grande parte dos casos são bem controlados por condutas conservadoras. É muito importante ressaltar que a limitação de movimento mandibular que, muitas vezes, acomete os pacientes com doença articular degenerativa pode ser decorrente de dores musculares associadas, co-contrações musculares ou cinesiofobia26. Outro fato a ser destacado é que a literatura ainda apresenta inconsistências a respeito de protocolos de artrocentese e infiltrações tanto no que se refere a protocolos de tratamento, quanto aos fenótipos de pacientes que se beneficiam com essas terapias26.
Na presença de doenças inflamatórias sistêmicas imunomediadas (artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil, etc) com envolvimento das ATMs, o tratamento sistêmico deve ser realizado pelo médico, em associação ao tratamento local feito pelo cirurgião dentista. Portanto, o cirurgião dentista deve estar atento ao diagnóstico precoce de patologias articulares que possam estar relacionadas a doenças sistêmicas6.
CONCLUSÃO
É muito importante que a avaliação da presença de sinais e sintomas de DTM articulares seja incluída como rotina nas diversas especialidades odontológicas. Muitas vezes esses sinais e sintomas não são reconhecidos como tal e os pacientes são encaminhados para profissionais de outras áreas como cirurgiões bucomaxilofaciais, otorrinolaringologistas, neurologistas, etc. Certamente, alguns casos requerem a avaliação por profissionais de especialidades médicas para exclusão de patologias que não sejam DTM e que apresentem sinais e sintomas concomitantes, porém, o reconhecimento de sua apresentação clínica e sua implicação nos protocolos terapêuticos das diversas especialidades odontológicas representam um enorme ganho para o atendimento adequado, mitigando assim, o sofrimento dos pacientes.
Dor espontânea ou provocada pela função mandibular na região próxima à orelha, alterações na dinâmica mandibular e ruídos articulares devem ser sempre avaliados com seu significado clínico interpretado adequadamente por um especialista em DTM e dor orofacial.
Figura: Abordagens indicadas para as diversas DTMs Articulares dentro da perspectiva escalonada.
Profa. Dra. Karina Helga Turcio de Carvalho
Especialista em DTM e Dor Orofacial.
Docente da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP
Profa. Dra. Liete Maria Liarte Figueiredo Zwir
Especialista em Odontopediatria. Mestre e Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Prof. Dr. Rodrigo Lorenzi Poluha
Mestre em Odontologia Integrada pela Universidade Estadual de Maringá (UEM); Especialista em DTM e Dor Orofacial pelo Instituto de Ensino Odontológico (IEO/Avantis); Doutor em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Professor da Universidade Estadual de Maringá e Unicesumar.
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