Caderno SBDOF

Introdução

No Brasil, 40% da população relata a presença de pelo menos um sintoma de Disfunção Temporomandibular (DTM), contribuindo para boa parte dos gastos com saúde pública (1,2). O dentista é o profissional de primeira indicação e mais frequentemente procurado pelos pacientes com DTM, os quais acolhem, diagnosticam e tratam suas queixas relacionadas ao sistema estomatognático. Tendo em vista que a intervenção terapêutica interdisciplinar contribui positivamente para o prognóstico desse paciente, é fundamental que o dentista tenha ciência da importância de encaminhar o paciente para outras abordagens profissionais, como Fonoaudiologia, Neurologia, Fisioterapia entre muitas outras.

O fisioterapeuta é capaz de avaliar e tratar não apenas a Articulação Temporomandibular (ATM), que é uma articulação sinovial como muitas outras no corpo humano, mas de integrar essa articulação a todo o sistema musculoesquelético, considerando as estruturas adjacentes (cabeça e pescoço), bem como estruturas mais distantes, que estão conectadas através do sistema nervoso central.

O impacto das DTM gera incapacidades, comprometendo a qualidade de vida dos indivíduos afetados e o fisioterapeuta tem treinamento e ferramentas para realizar o diagnóstico cinético-funcional das condições musculoesqueléticas e de selecionar os recursos terapêuticos específicos para uma reabilitação eficiente desses pacientes.

A literatura científica mais atualizada traz evidências de que as DTM são de origem multifatorial, ou seja, trata-se de uma disfunção complexa associada a comorbidades, sinais e sintomas físicos, bem como alterações no comportamento, status emocional e contextos sociais (3,4). Dessa forma, não condiz com a prática baseada em evidencia tratar as DTMs com abordagens unidirecionais e unidisciplinares.

Com o aumento da incidência desse tipo de disfunção, e consequentemente o custo para a sociedade e para o sistema de saúde, cada vez mais, ocorre a busca por estratégias de tratamento mais efetivas. A Fisioterapia com a utilização de diversas técnicas, busca restabelecer o bom funcionamento do sistema craniomandibular e reintroduzir o indivíduo ao seu cotidiano, compreendendo melhor sua condição, e a forma como ele deve conduzir o seu processo, começando pela avaliação.

 

O que mais precisa ser avaliado?

Os Critérios diagnósticos para DTM (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders-DC/TMD) (5) são amplamente utilizados pelos pesquisadores e clínicos, aproximando esses profissionais, promovendo a interdisciplinaridade e a prática baseada em evidências. Apesar disso, o DC/TMD tem sido criticado por não levar em consideração (6): (1) o mecanismo da dor (nociplástica, neuropática ou nociceptiva); (2) o envolvimento da coluna cervical, que é crucial para avaliação e tratamento da DTM. A abordagem de um fisioterapeuta especializado no tratamento de cabeça e pescoço acrescenta esses dois aspectos avaliativos e permite um intervenção mais assertiva.

A avaliação da região orofacial deve ir além da intensidade da dor, sendo fundamental investigar suas características, a localização, o padrão da dor, os fatores que desencadeiam o início ou piora dos sintomas dolorosos, bem como os fatores que reduzem a dor. Deve-se também investigar as regiões adjacentes (cabeça e pescoço), bem como regiões distantes com o auxílio de um mapa corporal, por exemplo, trazendo informações relevantes sobre o possível espalhamento da dor no paciente. Em caso de dor difusa, a investigação deve ser mais detalhada sobre a presença de sinais e sintomas de sensibilização do sistema nervoso central, direcionando o tratamento dessa e de demais disfunções dolorosas crônicas que possam estar associadas. A classificação do tipo da dor em nociceptiva, neuropática ou nociplástica torna-se fundamental para que o tratamento seja efetivo à longo prazo, e não somente no momento da intervenção. As dores orofaciais com características nociplásticas, por exemplo requerem tratamento interdisciplinar e intervenções que tragam redução dos sintomas a partir de mecanismos top-down, e não apenas bottom-up (7,8,9).

As comorbidades são aspectos importantes avaliadas pelo DC/TMD, dentre elas a presença de cefaleia, representando uma das comorbidades mais comuns na DTM. A cefaleia atribuída à DTM, em especial, pode ser identificada a partir do DC/TMD. Porém, cefaleias primárias como a cefaleia do tipo tensional a migrânea, e a cefaleia secundária a distúrbios cervicais, denominada Cefaleia Cervicogênica (CC) é frequentemente observada em indivíduos com DTM, e não pode ser identificada a partir do DC/TMD5.

Alguns estudos apontam uma alta prevalência de CC em pacientes com DTM comparado a uma população saudável, sendo que 44,1% dos indivíduos com cefaleia podem apresentar uma DTM associada. Além disso, pacientes com CC com algum sinal ou sintoma de DTM, quando recebem um tratamento adicional na região orofacial, demonstram benefício terapêutico àqueles que tiveram apenas a região da coluna cervical abordada (10).

Nota-se que a dor na região cervical é comumente relatada pelos indivíduos com DTM (11,12,13,14). A sobreposição de sintomas é justificada pelo fato de que os estímulos nociceptivos dos tecidos craniofaciais e cervicais convergem para o núcleo trigeminocervical. Assim, a dor em uma região pode ser interpretada como dor na outra área, gerando sintomas e incapacidade (15). Existe uma relação funcional e neurofisiológica entre a cabeça, coluna vertebral e a ATM, devido à proximidade anatômica, interdependência biomecânica e conexões neurais (16). O nervo Trigêmeo consiste em um pequeno componente motor, que comanda os músculos da mastigação, e um maior componente sensorial, que está alinhado do mesencéfalo até a parte superior da coluna cervical na medula espinhal. A conexão do sistema trigeminal com outras áreas adjacentes é decorrente de uma convergência de informações dos nervos sensoriais aferentes ao longo do subnúcleo caudal trigeminal no tronco encefálico. Essa ligação permite que a dor possa ser sentida em territórios diferentes daqueles que enviaram as informações nociceptivas aferentes, por exemplo, informações oriundas das primeiras raízes cervicais podem ser percebidas na face, região suprida pelo nervo trigeminal, ou vice e versa. O complexo sensorial trigeminal recebe e transmite informações proprioceptiva, térmica, discriminatória e nociceptiva de estruturas associadas da cabeça, ATM e coluna cervical (17,18). 

      Deficiências na coluna cervical foram observadas em indivíduos com DTM, como por exemplo amplitude de movimento cervical limitada e dolorosa, dor a palpação com o teste de movimento acessório passivo em segmento cervical superior, sensibilidade à pressão dos músculos cervicais, limitação de mobilidade em segmento cervical superior e deficiências de força e performance dos músculos do pescoço. Esses dados corroboram com a importância de avalia a região cervical em indivíduos com DTM, e direcionar o tratamento para as deficiências encontradas (19,20,21). A terapia manual e exercícios direcionados à coluna cervical são eficazes de reduzir dor orofacial e a dor de cabeça em indivíduos com DTM (22). Melhoras no limiar de dor à pressão dos músculos mastigatórios e consequentemente aumentando a abertura da boca sem dor e a função mandibular também foram constatadas por estudos que abordaram a coluna cervical desses indivíduos (23,24,25). Portanto, a coluna cervical deve ser considerada como parte de uma ampla avaliação clínica em indivíduos com DTM, e o fisioterapeuta é o profissional mais capacitado para isso.

 

Sou dentista, como saber se preciso encaminhar?

      Para entender a necessidade de encaminhar o paciente para um fisioterapeuta, a fim de ampliar o olhar da equipe em relação à avaliação e tratamento da ATM e da coluna cervical no paciente com DTM, é recomendando que durante a anamnese, se busque informações sobre as dores associadas e sintomas de restrição de mobilidade na região de cabeça, pescoço e regiões distantes da face. A partir dessas hipóteses o encaminhamento ao fisioterapeuta é recomendado.

 

Sou fisioterapeuta, quais procedimentos devo realizar?

      Além da avaliação da ATM através do DC/DTM, sugere-se incluir no protocolo de avaliação os seguintes testes clínicos: testes de mobilidade segmentar, bem como de amplitude de movimento geral da coluna, teste de amplitude de movimento da cervical alta (Flexion Rotation -Test) (26), testes de resistência muscular dos flexores e extensores da coluna cervical bem como da performance dos músculos flexores profundos da coluna cervical (19,27).

      A palpação dos músculos da mastigação e da região cervical é importante para detecção de Pontos Gatilhos Miofasciais (28) que são muito comuns em indivíduos com DTM. A pressão manual sobre esses pontos reproduz um sintoma doloroso local ou referido e tais pontos presentes em músculos cervicais podem causar dor referida em diversas áreas da cabeça, bem como para a região orofacial, como sintomas otológicos incluindo tontura e zumbido (29,30). Esses sintomas podem confundir o diagnóstico do tipo de cefaleia, ou de disfunções otológicas primárias.

      A presença de sintomas otológicos pode estar relacionada à DTM devido à proximidade anatômica e funcional dos músculos da região facial e da tuba auditiva, que, por sua vez, derivam da mesma cartilagem embrionária (31,32). Adicionalmente, danos ao nervo auriculotemporal pode levar ao bloqueio da tuba auditiva. Além disso, o zumbido pode ser resultado de disfunções na ATM e relacionado ao nível de severidade da DTM e alterações na coluna cervical, como inflamações e tensões musculares podem desenvolver papel importante no aparecimento do zumbido e da vertigem de origem cervical (33-35). A plenitude auricular pode ser resultado de alterações no ouvido médio devido à DTM e também relacionada a pontos gatilhos nos músculos faciais (34,36).

Outros aspectos importantes que levam a associação, gatilhos ou potencialização dos sintomas na área de cabeça, pescoço e adjacências, são os fatores psicológicos como a catastrofização, a cinesiofobia e as crenças relacionadas ao medo e evitação, que podem ser avaliadas por meio de escalas validadas (Pain Catastrophizing Scale, Escala Tampa para Cinesiofobia e Fear avoidance Beliefs Questionnaire, respectivamente). Dessa forma, é imprescindível que esse paciente seja educado de acordo com as evidências científicas mais atuais, desconstruindo padrões e crenças que influenciam negativamante no prognóstico e evolução do tratamento (37,38).

            O tratamento a partir da Fisioterapia objetiva o relaxamento e a reeducação neuromuscular e articular, promovendo neuromodulação da dor a nível periférico e central. Tanto os músculos da mastigação quanto os músculos craniocervicais são abordados, para ocorrer concomitantemente ou bidirecional a redução da dor e promovendo a diminuição da incapacidade do paciente. Técnicas baseadas em terapia manual, exercícios terapêuticos, eletroterapia, fotobiomodulação, agulhamento seco entre outras são amplamente utilizadas para DTM de diversos tipos, tanto em fase aguda quanto crônica, com respaldo da literatura atual (10,39-41). Além disso, a educação do paciente a respeito dos fatores perpetuantes e desencadeadores da contração muscular excessiva aumenta o autocuidado e contribui para a diminuição da recorrência da disfunção.

            Técnicas de mecanismos bottom-up e top-down devem ser utilizadas em conjunto, em especial nos pacientes que apresentam dor de característica nociplástica. Sinais e sintomas de sensibilização central podem ser facilmente identificados a partir do Inventário de Sensibilização Central (39,40), indicando que o paciente necessita de intervenções mais globais para obter efeitos à longo prazo.

 

Conclusão

Entendemos que o fisioterapeuta tem um papel primordial e muito importante na avaliação e tratamento em indivíduos com DTM, atuando não apenas na redução da dor, mas também promovendo a funcionalidade e capacitando o paciente para o auto manejo da dor. Porém, por ser uma doença crônica dolorosa multifatorial, é importante que a abordagem seja multiprofissional e interativo entres os profissionais da área, para que os aspectos biopsicossociais sejam considerados de forma efetiva, compreendendo a condição de saúde do indivíduo de forma mais ampla.