Caderno SBDOF

Nas últimas duas décadas, houve um aumento exponencial na literatura disponível sobre   as   aplicações   clínicas   do   ultrassom   (US)   na   odontologia,   seja   com   finalidade diagnóstica, terapêutica ou intervencionista (1). Embora exista o predomínio de estudos sobre o uso diagnóstico do US, sobretudo na última década foi possível observar o crescimento do interesse nessa ferramenta como guiagem para a realização de procedimentos intervencionistas, incluindo os realizados na articulação temporomandibular (ATM).

Quando empregado no diagnóstico das desordens temporomandibulares (DTM) articulares, as melhores evidências disponíveis avaliaram sua validade na identificação e acompanhamento de processos inflamatórios intra-articulares, associados ou não à artralgia temporomandibular (2). Um artigo relativamente recente, empregando a função power doppler    de aparelhos de US de alta frequência (18MHz), demonstrou aumento da vascularização sinovial em cerca de 15% das ATM de adultos com artralgia temporomandibular, associada ou não à doença degenerativa. Contudo, esses dados não puderam ser replicados, nem mesmo em pacientes com envolvimento inflamatório da ATM, comprovado por imagens de ressonância magnética (IRM), secundário ao diagnóstico de artrite idiopática juvenil (3). Assim  sendo, não há evidências que justifiquem o emprego dessa ferramenta específica no diagnóstico de processos inflamatórios da ATM.

Porém, um outro critério amplamente investigado, tanto em adultos quanto em crianças com artralgia temporomandibular ou assintomáticos, é a expansão da distância entre      a cápsula articular e o polo lateral da cabeça da mandíbula, avaliada em imagens de US em  modo B (escala de cinzas). Tal avaliação apresenta, como maior vantagem, a especificidade para identificar processos inflamatórios ativos de forma não invasiva e com baixo custo,  sendo, dessa forma, extremamente útil no monitoramento da atividade da doença e do cursode sua progressãonatural ou pós tratamento com diferentes modalidades terapêuticas (4).

Em adultos controles assintomáticos, a média dessa distância variou de 0.10 cm (5) a 0.14 cm (6) (Fig.1). Um aumento progressivo no risco de efusão articular, diagnosticada por IRM, foi demonstrado para valores superiores a 0.165 cm (7), podendo os níveis de validade desta medida chegar a uma especificidade e valor predicativo positivo de 100% quando a mesma ultrapassar 0.175 cm (8) (Fig.2). Pacientes com artralgia temporomandibular também apresentaram expansão da distância cabeça-cápsula, com valores médios próximos de 0.20 cm, significativamente mais altos que os presentes em ATM assintomáticas (em torno de 0.13 cm) (9) (Fig. 3). Dessa forma, parece ser possível estabelecer pontos de corte para o emprego do US como ferramenta de triagem e acompanhamento   de   casos   de   artralgia   temporomandibular   atribuídos   a processos inflamatórios intra-articulares (2).

Já no que diz respeito à guiagem por imagens para procedimentos intervencionistas que visam o controle de doenças reumatológicas e musculoesqueléticas, os resultados de uma recente pesquisa multidisciplinar, envolvendo profissionais de diferentes países, demonstraram que cerca de 80% desses profissionais realizam injeções em pequenas articulações e que, quando esses procedimentos são praticados, em aproximadamente80% dos casos isso ocorre de forma guiada por imagens (10). Há duas possíveis, e bastante distintas, abordagens para a guiagem por imagem de procedimentos intervencionistas em articulações de forma geral, incluindo as pequenas como a ATM. A primeira, empregada de maneira majoritária, é a guiagem por imagens em tempo real durante todo o procedimento (10). Alternativamente, o método indireto consite em empregar as imagens para a identificação adequada de marcos anatômicos e, em seguida, realizar o procedimento à cega(11). A eleição de um ou outro método pode variar de profissional para profissional ou, para um mesmo profissional, dependendo da localização anatômica e características da articulação a ser injetada.

Em condições normais, o espaço intra-articular da ATM é hermeticamente dividido nos compartimentos superior e inferior pelo disco articular e ligamentos retro-discais. Técnicas para injeção cega ou guiada por imagens já foram descritas para ambos os espaços articulares, com diferentes níveis de precisão (12). Em relação a esse último método, desde o início da década passada, é possível encontrar publicações de notas técnicas destinadas a descrever métodos para guiagem por US de injeções na ATM (13, 14). Contudo, uma análise detalhada dessas primeiras publicações mostra completa desconexão entre o relato da técnica, principalmente no que diz respeito à orientação espacial da sonda do aparelho de US, e as imagens fornecidas para ilustrá-la. A despeito de descreverem corretamente que a sonda idealmente deve ser orientada de forma perpendicular ao arco zigomático e paralela ao ramo mandibular, as imagens ilustrativas da técnica mostram uma orientação no sentido exatamente oposto, dificultando enormemente a compreensão e reprodução da técnica.

De maneira surpreendente, apenas recentemente, técnicas de injeções na ATM guiadas por imagens de US foram descritas e ilustradas de maneira adequada (15). A abordagem mais empregada é a mesma acima descrita, longitudinal e dentro do plano, ou seja, a punção e a inserção da agulha devem seguir a mesma orientação da sonda, estando a agulha durante todo o procedimento abaixo da sonda e perfeitamente alinhada com o feixe de emissão e captação das ondas de US (Fig. 4). Dessa forma, é possível visualizar todo o comprimento da agulha em tempo real e durante todo o procedimento (Fig.5). Tal alinhamento é, provavelmente,  o detalhe mais sensível da técnica e o que demandaa mais longa calibragem. Outro detalhe técnico muito importante e crucial para a adequada visualização da agulha durante todo o procedimento é sua angulação de penetração. Quanto maior a angulação da agulha em relação à pele do paciente, maior o risco das ondas de US serem refletidas para fora da área de captação da sonda, não formando, assim, imagem (Fig. 6). Em articulações mais profundas, uma alternativa seria aumentar a distância entre o ponto de entrada da agulha e o alvo da injeção, ou seja, o polo lateral da cabeça da mandíbula  ou o teto da fossa mandibular, para injeções no espaço articular inferior e superior, respectivamente. Dessa forma, é possível diminuir a angulação necessária para atingir a profundidade desejada.

Porém, quando a injeção é destinada ao espaço articular superior, o alvo do bisel da agulha, ou seja, o ponto mais superior e profundo da fossa mandibular, não pode ser diretamente visualizado, pois está na sombra ultra-sônica do osso temporal (Fig. 7). Já para injeções destinadas ao compartimento inferior da ATM, o alvo é o polo lateral do da cabeça da mandíbula, sempre possível de ser visualizada nas imagens de US por não haver nenhuma estrutura óssea cortical sobreposta à mesma. Isso torna essa última técnica, ao contrário do que ocorre nas injeções cegas nesse espaço articular, de fácil execução e alta precisão, quando realizadas após treinamento adequado.

Abaixo, segue uma descrição sucinta em 10 passos da técnica de injeção guiada por imagens de US em tempo real no compartimento inferior da ATM:

1.    Desinfecção local da pele ao redor da ATM e na área de punção;

2.    Bloqueio anestésico do nervo aurículo-temporal, de acordo com técnica previamente descrita (16);

3.  Localização da ATM na imagem de US de alta frequência (12 MHz ou maior), com US posicionado longitudinalmente, ou seja, perpendicular ao ramo mandibular e paralelo ao arco zigomático;

4.    Botão anestésico na área de punção (próximo da borda inferior da sonda do aparelho de US e em sua linha mediana);

5.    Punção da pele com agulha 21 G com 30 mm de comprimento;

6.   Penetração da agulha com angulação ideal máxima ≤30˚, até que o bisel da agulha possa ser visualizado na imagem de US;

7.    Aprofundamento da agulha, corrigindo sua angulação de forma guiada pelas imagens de US em tempo real, até que o bisel da mesma atinja e penetre na cápsula articular;

8.    Reposicionar o bisel da agulha até atingir a região mais superior e lateral da cabeça da mandíbula (Fig. 8);

9.    Aspirar, para verificar ausência de refluxo de sangue, e injetar a terapia. Neste momento, é possível visualizar a expansão da cápsula articular pela terapia injetada;

10.    Remoção da agulha e colocação de curativo temporário.