Caderno SBDOF

Autor: Luciano Ambrosio Ferreira

O conhecimento sobre a indicação dos distintos exames de imagem é fundamental para a obtenção de informações complementares, muitas vezes esclarecedoras para a conclusão diagnóstica e relevantes para o tratamento das disfunções que acometem a articulação temporomandibular (ATM). A interpretação correta orienta a condução clínica e favorece maior acurácia na pesquisa científica. Além de ser um documento legal, o exame imaginológico facilita a comunicação com o paciente e o entendimento de sua condição.

O objetivo deste texto é explorar as informações dos principais exames de diagnóstico por imagem destinados às disfunções temporomandibulares (DTM) articulares, discutir suas indicações e orientar sucintamente sua interpretação. Didaticamente, as DTM são classificadas em disfunções dolorosas (mialgias, artralgias e cefaléia por DTM) e articulares (disfunções intra-articulares e degenerativas). Estima-se que a última está presente de forma assintomática em torno de 30% da população, compreendendo os deslocamentos de disco e as remodelações corticais resultantes da osteoartrose1-3. Ainda assim, esses e outros subtipos de DTM articulares2,3 podem ser motivo de queixa dos pacientes, sendo necessária a investigação por exames complementares de imagem.

O diagnóstico da DTM articular é realizado pela avaliação da história clínica e exame físico4. No entanto, os métodos de imagem da ATM são utilizados para mensurar o grau de integridade física e a relação espacial / funcional durante o movimento limítrofe ou parcial durante a abertura bucal, confirmar a extensão ou o estágio de progressão da doença, além de avaliar e documentar os efeitos do tratamento já instituído4,5. Ainda, são necessários para análise de fraturas, mudanças oclusais pós traumáticas com limitação de abertura bucal repentina, presença de ruídos articulares inespecíficos, doenças sistêmicas de manifestação articular, suspeita de infecção e insucesso de tratamentos conservadores mal indicados4,5. Atualmente, as principais técnicas de representação por imagem da ATM e estruturas adjacentes abrangem os exames ionizantes bidimensionais (radiografias), a tomografia computadorizada (com destaque para a técnica de feixe cônico - TCFC), a imagem por ressonância magnética (IRM) e a ultrassonografia (indicada para terapias infiltrativas guiadas)5.

Exames radiográficos
As radiografias fornecem informações sobre as características morfológicas dos componentes ósseos da ATM e sobre certas relações funcionais entre a cabeça da mandíbula e o osso temporal, sendo ineficientes para a visão de tecidos moles. Por esse motivo e por impedirem uma visualização clara e totalmente desobstruída da ATM, sua indicação deve considerar: a necessidade de detalhes estruturais, o distúrbio clínico específico sob suspeita, a quantidade de informações sintomatológicas clinicas disponíveis, o baixo custo desses exames e sua menor dose de irradiação. As técnicas radiográficas mais utilizadas na rotina de tratamento das DTM envolvem as radiografias panorâmicas, tomadas transcranianas e transfaciais4,5,6.

As radiografias panorâmicas favorecem uma visão geral dos maxilares e, devido a isso, são úteis no diagnóstico diferencial de alterações odontogênicas que se sobrepõem às manifestações de DTM ou geram sintomatologia à distância, como algumas dores de origem endodôntica. Possíveis alterações articulares podem ser identificadas pela panorâmica, tais como: fraturas, desvios de dimensão e forma óssea, evidências degenerativas e flogísticas, tumores ósseos maxilares, metástases e anquiloses4,5,6. É também indicada quando o paciente apresenta abertura bucal reduzida e o diagnóstico diferencial de uma alteração inflamatória / infecciosa de origem periodontal, odontogênica ou alveolar se faz necessária4.

Uma variação da radiografia panorâmica consiste na obtenção de imagens ósseas da região da ATM, denominadas “planigrafias”, “transfaciais” ou “panorâmicas modificadas para a ATM”5,6.
O atual avanço biomédico das tecnologias dos equipamentos de imagens odontológicos favorece a apresentação desses exames com considerável precisão, minimização de distorções e de sobreposições5. Tal técnica permite avaliar o contorno periférico das estruturas ósseas articulares e adjacentes à ATM, como o processo estiloide, processo mastoide e arco zigomático5,6.

A imagem, que pode ser obtida nos planos sagital ou coronal, registra a relação da cabeça da mandíbula com a fossa mandibular em máxima intercuspidação habitual (MIH) e na extensão final da excursão durante a máxima abertura bucal (MAB). Propicia a comparação direta entre os lados quanto à hipo, normo ou hiperexcursão condilar, sendo muito útil na confirmação da suspeita clínica da alteração da mobilidade. É útil também para avaliação morfológica e de dimensão, análise dos espaços articulares, fraturas e anquiloses condilares.

Assim como a planigrafia, o exame transcraniano favorece uma boa avaliação anatômica da ATM4,6. Nessa técnica, as porções centrais e mediais da cabeça da mandíbula são observadas, tornando o exame útil para a identificação de alterações corticais, visualização de fraturas altas, avaliação da excursão e determinação dos espaços articulares radiográficos4,6.
Este tipo de projeção produz uma imagem com grande sobreposição dos ossos cranianos e é comumente requisitada em urgências de traumatologia hospitalar6 (Figura 3).

Tomografia Computadorizada
Consiste em um conjunto de imagens obtido por uma técnica sofisticada e altamente precisa quando comparada aos exames radiográficos. A tecnologia de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), ou cone beam, vem sendo especificamente utilizada para o diagnóstico odontológico craniofacial5,7. Seu promissor advento ocorre em função das estruturas ósseas serem observadas em diferentes profundidades e planos (sagital, coronal e axial), da aplicação de filtros de imagens, da medição precisa de estruturas, da minimização de ruídos e da geração de reconstruções tridimensionais por softwares específicos7. O tempo de exame curto e a dose de radiação reduzida (cerca de seis vezes menor) diferem a TCFC da técnica fanbeam4-7.

As principais indicações da TCFC incluem a avaliação óssea minuciosa da ATM e determinação precisa do local e extensão de fraturas, neoplasias, anquiloses; alterações degenerativas erosivas, pseudocísticas ou osteofíticas; remodelações ósseas; avaliação de condições pré e pós-cirúrgicas; hiperplasias do processo condilar, coronóide e estiloide; persistência do forame de Huschke; assim como calcificações intrarticulares derivadas da condromatose sinovial ou artrite metabólica4-8 (Figura 4).

Contudo, muito pouco detalhe é fornecido sobre tecidos moles, não sendo possível a visualização do disco articular. Como desvantagens, pode-se citar o custo do exame e a exposição a níveis maiores de radiação, quando comparada às técnicas radiográficas convencionais7,8.

Imagem por Ressonância Magnética (IRM)
A IRM tem sido considerada o método mais versátil para visualização das alterações da ATM8-12. Entretanto, sua utilização e interpretação é subestimada pelos clínicos, seja pela dificuldade de obtenção e custo ou pela necessidade de treinamento específico para interpretação de suas informações4-8.

Além da rotineira avaliação espacial do disco articular em relação aos componentes ósseos, é possível elencar preciosas informações obtidas por esse exame, como: avaliação da forma do disco articular; observação da integridade dos tecidos ligamentares e retrodiscais; análise do conteúdo inflamatório retrodiscal e sinovial dos espaços articulares; observação da integridade da musculatura mastigatória adjacente; avaliação do grau de degeneração na cortical dos tecidos ósseos; presença de áreas escleróticas, necróticas ou de edema medular em tecido ósseo; processos neoplásicos primários e metastáticos, além de alterações resultantes de doenças reumatológicas sistêmicas10-15.

A técnica permite a análise tridimensional, assim como na tomografia, entretanto sua acurácia é menor para avaliação da cortical óssea8.

A literatura sugere que os protocolos de diagnóstico deste exame incluam o registro das posições de MIH e MAB, sendo possível também o registro de uma ou mais aberturas intermediárias, que representariam a cinemática dos componentes articulares4,8,14.

Nos exames de IRM, avaliamos principalmente os planos sagital e coronal15,16 e as imagens teciduais são apresentadas em hipossinal (sinal fraco, cor cinza escuro) e hipersinal (sinal forte de cor branca). A cortical óssea se apresenta como hipossinal (cinza escuro), os tecidos de densidade intermediária (disco) em hipossinal de menor intensidade, enquanto a presença de efusão inflamatória, líquor e gordura em hipersinal (brilhante).

De forma a abordar uma avaliação completa de todos os componentes articulares, preconiza-se a utilização de três ponderações distintas para a completa avaliação articular9,10,14-16. Cada ponderação é definida por uma configuração específica do ressonador, que irá determinar o comportamento dos átomos de hidrogênios de diferentes tecidos e de situações patológicas. Sendo assim, são obtidas as ponderações definidas como: T1, para a avaliação cortical óssea8; T2, para a detecção de efusão inflamatória14; e Densidade de Prótons (DP), para a avaliação de tecidos de densidade intermediária, como o disco articular, ligamentos e músculos4-6

A possibilidade de se utilizar o recurso de supressão de gordura facilita a identificação dos tecidos articulares e a presença de inflamação, enquanto o contraste por gadolíneo é recomendado para o diagnóstico reumatológico e neoplásico4,5,13,16. Além das avaliações descritas anteriormente, é possível detectar rupturas, necroses, edemas, neoplasias e derrames articulares nas imagens específicas da ATM9-16.
A IRM de base craniana e de trajetos nervosos possibilita a avaliação da integridade e relação anatômica das estruturas nervosas que, quando comprimidas por processos tumorais ou vasculares, por exemplo, produzem dor orofacial neuropática por possível desmielinização e desaferentação4-6.

Considera-se que os equipamentos com maior resolução (maior campo magnético, medido em Tesla) conferem melhor apresentação das estruturas anatômicas, menor granulosidade de imagem e de apresentação de artefatos. Consequentemente, possuem maior sensibilidade e especificidade diagnóstica4,9,12.

Toda essa gama de informações é obtida por um procedimento não invasivo e que não oferece exposição à radiação ionizante. Entretanto, há contra indicações para o exame: pacientes claustrofóbicos, portadores de marca-passo, próteses cardíacas metálicas, corpos ferromagnéticos e mulheres grávidas4-9,14-16.

Interpretação das imagens de TCFC
Conforme a correta indicação dos exames, orientamos didaticamente a avaliação de tecidos duros pelos métodos ionizantes, com destaque para a TCFC; enquanto as alterações em tecidos moles são norteadas pela IRM. Ambas as técnicas oferecem registros meticulosos relacionados à morfologia e funcionalidade das estruturas analisadas4-9.

A condição de normalidade das estruturas duras da ATM revela a integridade de seus componentes na TCFC, observada pela homogênea densidade óssea cortical e espessura e continuidade uniformes distribuídas sobre a cabeça da mandíbula, o tubérculo articular e a fossa mandibular4,7,8.

Nos exames bi e tridimensionais, o aspecto regular e convexo deve ser observado nos dois primeiros componentes, enquanto uma concavidade proporcional é apresentada na fossa3-5. Em condição de normalidade, haverá uma equivalência dimensional entre as formas ósseas, ou seja, simetria e compatibilidades entre as estruturas mandibulares e temporais.

As alterações dimensionais, quando presentes, são mais frequentemente visualizadas no processo condilar, uni ou bilateralmente. O aumento ou a diminuição volumétrica são geralmente condicionadas a manifestações sindrômicas, de crescimento ou adquiridas. Sua avaliação exige sempre a comparação entre os lados e a observação das estruturas adjacentes4,5.

Os processos crônicos intra-articulares são expressos tardiamente nessa modalidade de imagem como sinais de osteodegeneração decorrentes da degradação da superfície articular relacionada à osteoartrose/osteoartrite ou ao comprometimento sistêmico reumatológico2,4-8. Ao serem interpretados, deve-se levar em consideração que os sinais de osteodegeneração presentes variam de acordo com fatores como tempo de instalação da doença; intensidade e frequência de forças direcionadas à ATM; propriedade adaptativa reacional e individual; condição funcional dos tecidos envolvidos; qualidade e quantidade de lubrificação articular; presença de inflamação intra-articular; grau de reparação celular do revestimento capsular e da fibrocartilagem; condição elástica protetora dos tecidos moles adjacentes e fatores genéticos e bioquímicos determinantes à manifestação da doença2,4-9. Vale ressaltar que, em sua instalação, a condição degenerativa afeta inicialmente o tecido fibrocartilaginoso da superfície articular, o que não pode ser observado nos exames de imagem citados. Na presença da degeneração cortical, deve-se relacioná-la à degradação prévia da matriz fibrocartilaginosa e à alteração em volume, qualidade e densidade do líquido sinovial4,6,8,10.

Geralmente, o processo condilar é a primeira estrutura a demonstrar sinais imaginológicos de alteração morfológica degenerativa (Figura 4). Sua deformação inicial ocorre na superfície cortical com aumento, diminuição ou deteriorização de sua superfície, definida principalmente pelos seguintes sinais imaginológicos: esclerose óssea subcondral, erosão cortical, formação osteófítica, aplainamento da superfície articular e desenvolvimento de cisto (pseudocisto) subcondral. Tais sinais poderão se apresentar isolados ou combinados, dependendo da evolução da doença e grau de remodelação8,10.
A observação espacial dos componentes ósseos na TCFC deve ser realizada em pelo menos duas posições funcionais: MIH e MAB. Sua avaliação em MIH determina a preservação ou não do espaço destinado ao disco articular e tecidos retrodiscais.

A posição final da excursão condilar em MAB relaciona o ponto mais superior da cabeça da mandíbula ao ponto mais inferior do tubérculo articular. Esse é um parâmetro que quantifica o grau de mobilidade da ATM, classificado como hiperexcursão, hipoexcursão ou normoexcursão. Contudo, uma distância de 3 a 4 milímetros aquém ou além do alinhamento desses pontos tem sido considerada compatível com a normalidade 4-6 (Figura 7).

Para a avaliação do movimento excursivo, sugere-se a adoção da mensuração interincisal durante o exame de imagem, a fim de se comparar os resultados obtidos durante o exame e a avaliação clínica.

Interpretação das IRM
O exame IRM é elencado como o de primeira escolha para caracterizar o diagnóstico dos desarranjos que comprometem as relações funcionais entre tecidos duros e o disco articular1-6.

Inicialmente, o diagnóstico deve ser direcionado pela análise morfológica, dimensional, funcional e espacial do disco articular em relação aos componentes ósseos, realizado na ponderação de DP4,6.

Adicionalmente, o exame permite a constatação do sinal de efusão inflamatória (hipersinal) nos espaços supra e infradiscais, nos tecidos retrodiscais e medulares pela ponderação T24,6,11. Sequencialmente, a presença de sinais osteoartríticos nos componentes ósseos é avaliada pela ponderação T14,6,11. Esse conjunto de informações imaginológicas corroboram para a elaboração do estadiamento da disfunção articular.

As aquisições em diferentes ponderações (T1, T2 e DP) devem ser observadas nos planos sagital e coronal. Para a determinação do diagnóstico de deslocamento e recaptura do disco articular, deve-se comparar as imagens em MIH e MAB, avaliando sua disposição espacial.

Considerações finais sobre diagnóstico por imagem das DTM articulares
Ressalta-se que uma das falhas no processo de elaboração do diagnóstico e plano de tratamento ocorre pela indicação equivocada ou desnecessária de exames complementares para fins que não são destinados 4-6. Tal fato ocorre pela carência de conhecimento por parte dos profissionais sobre as indicações dos exames aplicáveis.

O princípio básico de que o exame complementar está somente indicado quando a avaliação clínica não for suficiente para elaboração do diagnóstico e plano de tratamento norteia o profissional quanto ao controle de solicitações desnecessárias3-6.

Além disso, os exames de imagem obtidos nas fases de pré, trans e pós-terapia cumprem com a necessidade de registro diagnóstico e legal do paciente 4. Tal registro deve garantir a autenticidade, integridade e confidencialidade das informações, necessárias para confirmações de cunho judicial e da relação profissional-paciente.

Nos casos de sintomatologia inespecífica (inflamações, neoplasias e traumatismos), os exames complementares de imagem são fundamentais para o esclarecimento diagnóstico, definição da terapêutica adequada ou mesmo a necessidade de encaminhamento. Destacam-se as situações associadas a malignidade prévia, linfadenopatia persistente ou inexplicável, alterações neurológicas sensoriais ou motoras, disfunção articular incapacitante, assimetria facial e edema facial inespecíficos, trismo profundo, epistaxe abrupta ou recorrente, secreção facial purulenta, anosmia persistente, redução ipsilateral da audição, suspeita de artrite séptica e alterações oclusais comórbidas a traumas faciais, crescimento ósseo repentino ou doença degenerativa 4,5.

Os exames de imagem, do mais simples ao mais complexo, apresentam diferentes graus de sensibilidade e especificidade, propriedades que os conferem poder diagnóstico. De maneira geral, a IRM e a TCFC são métodos com maior acurácia, quando comparados à radiologia convencional. Entretanto, exames de baixa complexidade técnica podem apresentar alta precisão diagnóstica, como, por exemplo, em casos de hiperexcursão da cabeça da mandíbula (subluxação) em pacientes com a apresentação clínica de estalido articular terminal 4-5. Nesse caso, reitera-se que os critérios clínicos para o diagnóstico de subluxação apresentam sensibilidade e especificidade satisfatórias, sendo o fator de confusão a presen-

Os fatores que devem ser avaliados durante a escolha e indicação dos exames de imagens da ATM envolvem a necessidade da determinação da presença da doença e seu prognóstico; a dúvida no diagnóstico diferencial antes da instituição terapêutica; a determinação do estágio de desenvolvimento da doença; a necessidade de documentação legal; o preparo pré-operatório; a avaliação da evolução do tratamento e a segurança e acurácia do exame específico a ser indicado.

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Caderno SBDOF

Caderno 10 - Diagnostico por imagem das disfunções da articulação temporomandibular

Autor: Luciano Ambrosio Ferreira