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Pharmacological therapy in the management of temporomandibular disorders and orofacial pain: a systematic review and meta‑analysis
Resenha escrita por: Leilane Samary de Proenca
As intervenções farmacológicas no tratamento das disfunções temporomandibulares (DTM) têm como objetivo atuar nos mecanismos fisiopatológicos subjacentes, visando aliviar a dor, melhorar a função articular e promover o bem-estar geral do paciente. O objetivo desta revisão sistemática com meta-análise foi avaliar os principais tratamentos farmacológicos para a dor associada à DTM.
Metodologia:
Realizou-se uma busca nas principais bases de dados acadêmicos (PUBMED, Web of Science, LILACS), abrangendo o período de 3 de janeiro de 2000 a 2 de janeiro de 2023. Foram incluídos 8 estudos nesta revisão sistemática, totalizando 531 pacientes com características heterogêneas em relação ao tipo de DTM. Para a meta-análise, apenas 4 estudos foram considerados.
Conclusão:
Atualmente, não existe um medicamento de primeira escolha para o tratamento da dor temporomandibular. O clínico deve utilizar critérios diagnósticos, como os definidos pelo DC/TMD, para identificar o tipo específico de disfunção e selecionar os medicamentos mais adequados para cada caso. Além disso, o tratamento farmacológico deve ser complementado por terapias funcionais, fisioterapia e terapia comportamental.
As seguintes terapias farmacológicas foram consideradas nesta revisão:
AINES
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são amplamente utilizados no tratamento de disfunções temporomandibulares (DTM). Para resultados eficazes, recomenda-se administração por pelo menos duas semanas. No entanto, o principal problema associado a essa classe de fármacos são seus efeitos colaterais. AINEs podem causar úlceras e sangramentos no trato gastrointestinal, o que os torna contraindicados para pacientes com problemas gastrointestinais ativos. Dentre os diferentes AINEs, o ibuprofeno apresenta menor risco de efeitos gastrointestinais. Além disso, os AINEs podem reduzir o fluxo sanguíneo renal e interferir na excreção de medicamentos, podendo potencializar os efeitos de anti-hipertensivos, como diuréticos, quando usados por mais de cinco dias. Esses medicamentos também possuem efeito antiplaquetário ao inibir a síntese de tromboxano, devendo ser administrados com cautela em pacientes sob terapia anticoagulante. Apesar dessas considerações, os AINEs são altamente eficazes no tratamento da dor aguda.. Diante de seus efeitos colaterais, o clínico deve classificar adequadamente a dor e iniciar o tratamento com AINEs, a primeira escolha devido ao menor perfil de efeitos adversos, variando a terapia em caso de falha.
Corticoide
Os corticosteroides, quimicamente semelhantes ao cortisol produzido pelas glândulas suprarrenais, são utilizados no tratamento de DTM moderada a grave. Esses medicamentos agem bloqueando a enzima fosfolipase A2, o que reduz a produção de prostaglandinas e leucotrienos, substâncias envolvidas no processo inflamatório. Os corticosteroides podem ser administrados por via oral ou diretamente na cápsula articular por injeção. As injeções intra-articulares de cortisona geralmente são diluídas com anestésico local para proporcionar alívio mais rápido e duradouro da dor.
Relaxantes musculares
Relaxantes musculares de ação central, como a ciclobenzaprina, atuam reduzindo a hiperatividade muscular e aliviando os sintomas relacionados à musculatura. Esses medicamentos costumam causar sonolência, por isso são administrados à noite, antes de dormir. Entre os relaxantes musculares mais comuns estão o carisoprodol, a ciclobenzaprina, a metaxalona e o metocarbamol. A estrutura da ciclobenzaprina é semelhante à dos antidepressivos tricíclicos, o que a torna contraindicada para pacientes com hipertireoidismo, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias ou histórico recente de infarto do miocárdio.
Baixas doses de ciclobenzaprina têm efeitos positivos no controle da dor, sendo a dose recomendada de até 10 mg antes de dormir. O tratamento costuma durar 30 dias, seguido de um intervalo de 2 semanas, durante o qual os sintomas do paciente são reavaliados. No entanto, terapias crônicas com ciclobenzaprina devem ser cuidadosamente monitoradas pelo médico responsável.
Antidepressivos tricíclicos
Vários estudos mostram o efeito analgésico dos antidepressivos tricíclicos na dor crônica, eles atuam inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina no nível sináptico do sistema nervoso central. Ao bloquear a recaptação na parte posterior do corno da medula espinhal, aumenta-se a disponibilidade desses neurotransmissores, que, por sua vez, bloqueiam a transmissão da dor. Os principais medicamentos utilizados são amitriptilina, nortriptilina e desipramina. Além disso, os inibidores da monoamina oxidase, administrados juntamente com antidepressivos tricíclicos, podem levar à síndrome da serotonina com febre, ataxia e hipertensão grave. Esses medicamentos causam problemas gastrointestinais, dores de cabeça, disfunção sexual, boca seca e sudorese.
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenalina (snris)
A eficácia dos SNRIs no tratamento da dor relacionada à DTM está associada à modulação das vias centrais da dor e ao equilíbrio dos neurotransmissores. Os efeitos adversos mais comuns desses medicamentos incluem sudorese, tontura, visão turva e constipação.
Anticonvulsivantes
Os anticonvulsivantes são frequentemente utilizados para o manejo da dor neuropática, inibindo a ativação neuronal excessiva. Esses medicamentos atuam principalmente nos canais iônicos dependentes de voltagem. Gabapentina e pregabalina são utilizadas no tratamento da dor orofacial, e possuem estrutura química semelhante ao GABA, o principal neurotransmissor inibitório. No entanto, essas drogas não atuam diretamente nos receptores de GABA.
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos são medicamentos usados principalmente como ansiolíticos, mas também têm efeito relaxante muscular. Eles atuam nos receptores de GABA, mediando a transmissão inibitória no sistema nervoso central. Diversos ensaios clínicos compararam a eficácia desses medicamentos com placebo no tratamento da DTM, porém, devido às reações adversas como sonolência, seu uso é desencorajado. Além disso, os benzodiazepínicos podem causar tolerância e dependência, sendo que a interrupção abrupta do tratamento pode levar a sintomas como ansiedade, agitação, insônia e convulsões. Esses medicamentos são contraindicados para pacientes com miastenia gravis e glaucoma, e sua metabolização pelo CYP 4503A4 pode gerar inúmeras interações medicamentosas.
Opioides
Devido ao risco de tolerância e dependência, os opioides não são recomendados para o tratamento de DTM, e sua prescrição deve ser limitada. Além disso, não há evidências clínicas que sustentem que a terapia com opioides a longo prazo seja mais eficaz do que outros tratamentos. Os principais efeitos colaterais dos opioides incluem sedação, tontura, náusea, vômito, constipação, dependência física, tolerância e depressão respiratória, sendo esses sintomas ainda mais acentuados em pacientes idosos. O uso de opioides em combinação com outros depressores do sistema nervoso central, como os benzodiazepínicos, pode gerar efeitos aditivos, aumentando a sedação.
Contexto clínico
A literatura já documenta diferentes abordagens terapêuticas eficazes para os diversos subtipos de DTM e dor orofacial. No entanto, como destaca esta revisão, a escolha do tratamento medicamentoso deve ser baseada em uma avaliação global do paciente e na presença de comorbidades. É crucial considerar as vantagens e desvantagens de cada medicamento, optando por uma terapia que minimize interações e efeitos colaterais no manejo da DTM.
Referências
Minervini G, Franco R, Crimi S, Di Blasio M, D'Amico C, Ronsivalle V, Cervino G, Bianchi A, Cicciù M. Pharmacological therapy in the management of temporomandibular disorders and orofacial pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2024 Jan 13;24(1):78. doi: 10.1186/s12903-023-03524-8.
Montinaro F, Nucci L, d’Apuzzo F, Perillo L, Chiarenza MC, Grassia V. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs as treatment of joint and muscle pain in temporomandibular disorders: a systematic review. Cranio. 2022:1–10. https:// doi. org/ 10. 1080/ 08869 634. 2022. 20316 88.
Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R, Macfarlane T v. Pharmacological interventions for pain in patients with temporomandibular disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD004715.
Heir GM. The Efficacy of Pharmacologic Treatment of Temporomandibular Disorders. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018;30:279–85.
Wu M, Cai J, Yu Y, Hu S, Wang Y, Wu M. Therapeutic Agents for the Treatment of Temporomandibular Joint Disorders: Progress and Perspective. Front Pharmacol. 2020;11:596099.
Graff-Radford SB, Bassiur JP. Temporomandibular disorders and headaches. Neurol Clin. 2014;32:525–37.
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Metodologia:
Realizou-se uma busca nas principais bases de dados acadêmicos (PUBMED, Web of Science, LILACS), abrangendo o período de 3 de janeiro de 2000 a 2 de janeiro de 2023. Foram incluídos 8 estudos nesta revisão sistemática, totalizando 531 pacientes com características heterogêneas em relação ao tipo de DTM. Para a meta-análise, apenas 4 estudos foram considerados.
Conclusão:
Atualmente, não existe um medicamento de primeira escolha para o tratamento da dor temporomandibular. O clínico deve utilizar critérios diagnósticos, como os definidos pelo DC/TMD, para identificar o tipo específico de disfunção e selecionar os medicamentos mais adequados para cada caso. Além disso, o tratamento farmacológico deve ser complementado por terapias funcionais, fisioterapia e terapia comportamental.
As seguintes terapias farmacológicas foram consideradas nesta revisão:
AINES
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são amplamente utilizados no tratamento de disfunções temporomandibulares (DTM). Para resultados eficazes, recomenda-se administração por pelo menos duas semanas. No entanto, o principal problema associado a essa classe de fármacos são seus efeitos colaterais. AINEs podem causar úlceras e sangramentos no trato gastrointestinal, o que os torna contraindicados para pacientes com problemas gastrointestinais ativos. Dentre os diferentes AINEs, o ibuprofeno apresenta menor risco de efeitos gastrointestinais. Além disso, os AINEs podem reduzir o fluxo sanguíneo renal e interferir na excreção de medicamentos, podendo potencializar os efeitos de anti-hipertensivos, como diuréticos, quando usados por mais de cinco dias. Esses medicamentos também possuem efeito antiplaquetário ao inibir a síntese de tromboxano, devendo ser administrados com cautela em pacientes sob terapia anticoagulante. Apesar dessas considerações, os AINEs são altamente eficazes no tratamento da dor aguda.. Diante de seus efeitos colaterais, o clínico deve classificar adequadamente a dor e iniciar o tratamento com AINEs, a primeira escolha devido ao menor perfil de efeitos adversos, variando a terapia em caso de falha.
Corticoide
Os corticosteroides, quimicamente semelhantes ao cortisol produzido pelas glândulas suprarrenais, são utilizados no tratamento de DTM moderada a grave. Esses medicamentos agem bloqueando a enzima fosfolipase A2, o que reduz a produção de prostaglandinas e leucotrienos, substâncias envolvidas no processo inflamatório. Os corticosteroides podem ser administrados por via oral ou diretamente na cápsula articular por injeção. As injeções intra-articulares de cortisona geralmente são diluídas com anestésico local para proporcionar alívio mais rápido e duradouro da dor.
Relaxantes musculares
Relaxantes musculares de ação central, como a ciclobenzaprina, atuam reduzindo a hiperatividade muscular e aliviando os sintomas relacionados à musculatura. Esses medicamentos costumam causar sonolência, por isso são administrados à noite, antes de dormir. Entre os relaxantes musculares mais comuns estão o carisoprodol, a ciclobenzaprina, a metaxalona e o metocarbamol. A estrutura da ciclobenzaprina é semelhante à dos antidepressivos tricíclicos, o que a torna contraindicada para pacientes com hipertireoidismo, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias ou histórico recente de infarto do miocárdio.
Baixas doses de ciclobenzaprina têm efeitos positivos no controle da dor, sendo a dose recomendada de até 10 mg antes de dormir. O tratamento costuma durar 30 dias, seguido de um intervalo de 2 semanas, durante o qual os sintomas do paciente são reavaliados. No entanto, terapias crônicas com ciclobenzaprina devem ser cuidadosamente monitoradas pelo médico responsável.
Antidepressivos tricíclicos
Vários estudos mostram o efeito analgésico dos antidepressivos tricíclicos na dor crônica, eles atuam inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina no nível sináptico do sistema nervoso central. Ao bloquear a recaptação na parte posterior do corno da medula espinhal, aumenta-se a disponibilidade desses neurotransmissores, que, por sua vez, bloqueiam a transmissão da dor. Os principais medicamentos utilizados são amitriptilina, nortriptilina e desipramina. Além disso, os inibidores da monoamina oxidase, administrados juntamente com antidepressivos tricíclicos, podem levar à síndrome da serotonina com febre, ataxia e hipertensão grave. Esses medicamentos causam problemas gastrointestinais, dores de cabeça, disfunção sexual, boca seca e sudorese.
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenalina (snris)
A eficácia dos SNRIs no tratamento da dor relacionada à DTM está associada à modulação das vias centrais da dor e ao equilíbrio dos neurotransmissores. Os efeitos adversos mais comuns desses medicamentos incluem sudorese, tontura, visão turva e constipação.
Anticonvulsivantes
Os anticonvulsivantes são frequentemente utilizados para o manejo da dor neuropática, inibindo a ativação neuronal excessiva. Esses medicamentos atuam principalmente nos canais iônicos dependentes de voltagem. Gabapentina e pregabalina são utilizadas no tratamento da dor orofacial, e possuem estrutura química semelhante ao GABA, o principal neurotransmissor inibitório. No entanto, essas drogas não atuam diretamente nos receptores de GABA.
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos são medicamentos usados principalmente como ansiolíticos, mas também têm efeito relaxante muscular. Eles atuam nos receptores de GABA, mediando a transmissão inibitória no sistema nervoso central. Diversos ensaios clínicos compararam a eficácia desses medicamentos com placebo no tratamento da DTM, porém, devido às reações adversas como sonolência, seu uso é desencorajado. Além disso, os benzodiazepínicos podem causar tolerância e dependência, sendo que a interrupção abrupta do tratamento pode levar a sintomas como ansiedade, agitação, insônia e convulsões. Esses medicamentos são contraindicados para pacientes com miastenia gravis e glaucoma, e sua metabolização pelo CYP 4503A4 pode gerar inúmeras interações medicamentosas.
Opioides
Devido ao risco de tolerância e dependência, os opioides não são recomendados para o tratamento de DTM, e sua prescrição deve ser limitada. Além disso, não há evidências clínicas que sustentem que a terapia com opioides a longo prazo seja mais eficaz do que outros tratamentos. Os principais efeitos colaterais dos opioides incluem sedação, tontura, náusea, vômito, constipação, dependência física, tolerância e depressão respiratória, sendo esses sintomas ainda mais acentuados em pacientes idosos. O uso de opioides em combinação com outros depressores do sistema nervoso central, como os benzodiazepínicos, pode gerar efeitos aditivos, aumentando a sedação.
Contexto clínico
A literatura já documenta diferentes abordagens terapêuticas eficazes para os diversos subtipos de DTM e dor orofacial. No entanto, como destaca esta revisão, a escolha do tratamento medicamentoso deve ser baseada em uma avaliação global do paciente e na presença de comorbidades. É crucial considerar as vantagens e desvantagens de cada medicamento, optando por uma terapia que minimize interações e efeitos colaterais no manejo da DTM.
Referências
Minervini G, Franco R, Crimi S, Di Blasio M, D'Amico C, Ronsivalle V, Cervino G, Bianchi A, Cicciù M. Pharmacological therapy in the management of temporomandibular disorders and orofacial pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2024 Jan 13;24(1):78. doi: 10.1186/s12903-023-03524-8.
Montinaro F, Nucci L, d’Apuzzo F, Perillo L, Chiarenza MC, Grassia V. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs as treatment of joint and muscle pain in temporomandibular disorders: a systematic review. Cranio. 2022:1–10. https:// doi. org/ 10. 1080/ 08869 634. 2022. 20316 88.
Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R, Macfarlane T v. Pharmacological interventions for pain in patients with temporomandibular disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD004715.
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Gauer RL, Semidey MJ. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Am Fam Physician. 2015;91:378–86.
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Autor
Mestranda em clinica Odontológica, Especialista em DTM e dor Orofacial, Certificação em Odontologia do Sono, Especialista em Prótese Dentária, Especialista em Implantodontia, Professora e coordenadora da especialização em DTM e Dor Orofacial – INSOE/ES, Professora do aperfeiçoamento em DTM e Dor Orofacial da ABO/MG, Professora e coordenadora da especialização em prótese dentária – INSOE/ES, Professora do curso de especialização em implantodontia.leilanesamary@hotmail.com/ @dra.leilaneproenca